ペプチド・成長ホルモン

SS-31（エラミプレチド）

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現在エラミプレチド（elamipretide）と呼ばれているSS-31は、細胞内に入り込み、細胞のエネルギー産生器官であるミトコンドリアの内膜に高濃度で集積する、四つのアミノ酸からなる低分子合成ペプチドです。内膜が折りたたまれた構造（ひだ）を保ち、ATPを作る装置を稼働させるために必要なリン脂質（脂質分子の一種）であるカルジオリピンに結合します。「SS」は、この物質を設計した研究者にちなんだSzeto–Schillerの頭文字です。その後Stealth BioTherapeutics社によって開発が進められ、MTP-131やBendaviaという開発コードでも試験されてきました。

2025年9月19日、FDA（米国食品医薬品局）は、遺伝性のカルジオリピン異常症であるバース症候群（Barth syndrome）という一つの超希少疾患に対してのみ、エラミプレチド（商品名 Forzinity）に**迅速承認（accelerated approval）**を与えました。この承認は、患者10名を対象とした非盲検延長試験で見られた膝の筋力の増加を根拠としています。同一試験のランダム化期間や、ミトコンドリアミオパチーを対象とした大規模な第3相試験では、主要評価項目を達成できませんでした。健康な人において運動能力向上や回復補助の目的で本剤を検証した臨床試験はありません。

本ページは、添付文書（FDAラベル）、FDA審査報告書、および臨床試験の報告内容をまとめたものです。教育目的の情報提供のみを意図しており、医学的助言ではありません。

項目 詳細
薬効分類 ミトコンドリア・カルジオリピン結合薬；合成テトラペプチド
別名 SS-31、MTP-131、Bendavia；販売名 Forzinity (Stealth BioTherapeutics)
米国での承認 NDA 215244、2025年9月19日迅速承認（希少疾病用医薬品、優先審査）
承認されている適応 体重 30 kg 以上のバース症候群患者における筋力の改善
投与経路および規格 皮下注射；280 mg/3.5 mL（80 mg/mL）単一患者用バイアル
添付文書上の用量 40 mg を一日一回；透析を受けておらず eGFR が 30 mL/min 未満の場合は 20 mg を一日一回
半減期（FDA審査報告書） バース症候群患者で約 1.5 h；健康なボランティアに 40 mg を単回投与した後で 3.2 h
排泄 不活性な断片に分解；48 h 以内に投与量の約100%が尿中に回収
WADAの位置づけ 2026年禁止表国際基準（Prohibited List）に収載なし

概要

エラミプレチドは、末端がアミド化された四つのアミノ酸残基からなるペプチドです。芳香族（環構造を持つ）アミノ酸と正に荷電したアミノ酸が交互に並ぶように設計されています。酵素による分解を受けにくい一つのD-アミノ酸（D-アルギニン）と、非天然のジメチル化チロシンを含んでいます。添付文書には遊離ペプチドの分子式として C₃₂H₄₉N₉O₅ が記載されており、市販されている塩酸塩の分子量は 749.2 です（FDA label；PubChem）。

この化合物は、コーネル大学医学部（Weill Cornell）におけるオピオイドペプチドの研究から生まれました。Szetoらの研究グループは、研究していた極性の高いオピオイド・テトラペプチドが皮下注射後に脳に作用し、生体バリアを通過することが示唆されたことに着目し、その性質を保ちつつオピオイド受容体への親和性がほとんどないSS-31などのアナログを設計しました（Szeto and Birk, Clin Pharmacol Ther 2014）。細胞および単離ミトコンドリアを用いた実験では、これらのペプチドはミトコンドリア内膜に約1,000倍に濃縮され、酸化的損傷を軽減しました（Zhao et al., J Biol Chem 2004）。

その後、作用機序はさらに詳しく解明されました。SS-31は主に一般的な抗酸化物質として働くのではなく、高い親和性でカルジオリピンに結合します。腎虚血を起こさせたラットにおいて、事前投与によりクリステ（内膜のひだ構造）が保護され、血流再開後のATP回復が速まりました（Birk et al., J Am Soc Nephrol 2013）。FDA添付文書では、その作用機序が一文で説明されています。すなわち、ミトコンドリア内膜に局在し、「ミトコンドリアの形態と機能を改善する」というものです。

本剤はホルモンでも、成長ホルモン分泌促進薬でも、アナボリック薬でもありません。アンドロゲン、成長ホルモン、またはIGF-1経路には作用しません。当ライブラリにある他のミトコンドリア関連ペプチドには、異なる作用機序で働くMOTS-cやヒューマニンがあります。

薬物動態

FDA添付文書およびFDA統合審査報告書に基づくデータは以下のとおりです（FDA label；FDA integrated review）。

パラメータ 値
皮下投与後の最高血中濃度到達時間 0.5–1 h
バイオアベイラビリティ（皮下投与） 約92%
分布容積 約 0.5 L/kg（総体水分量）
血漿タンパク結合率 約39%
半減期、40 mg 単回投与 健康なボランティアで 3.16 h（n = 32）；バース症候群患者で 1.48 h（n = 7）
定常状態での半減期、40 mg を7日間連日投与 2.8 h（n = 5）
連日投与による蓄積 ごくわずか（蓄積比 1.03）
代謝 C末端側から段階的に切断され、不活性なトリペプチド（M1）およびジペプチド（M2）になる；in vitroでは肝代謝は認められず
排泄 尿中；48 h 以内に投与量の約100%が回収

40 mg 投与後の最高血中濃度は、健康なボランティアで平均約 1,710 ng/mL、バース症候群患者で平均 1,852 ng/mL でした。曝露量は 2–80 mg の範囲で用量に比例して上昇します。

腎臓から排泄されるため、腎機能障害があると曝露量が上昇します。エラミプレチドのAUC（総曝露量）は、軽度、中等度、および重度腎機能障害においてそれぞれ39%、75%、および125%上昇しました。不活性代謝物であるM1およびM2は重度腎機能障害でそれぞれ最大280%および640%まで上昇し、添付文書で eGFR が 30 mL/min 未満の場合に用量を半分にするよう規定されているのはこのためです。

承認されている医療用途

バース症候群

バース症候群は、主に男性に発症するX連鎖遺伝性疾患であり、TAFAZZIN遺伝子の欠損によって引き起こされます。この欠損により異常なカルジオリピンと機能不全のミトコンドリアが作られます。心筋症、白血球数の減少（好中球減少症）、筋力低下、成長遅延、疲労、および運動耐容能の低下を引き起こします。FDA審査報告書では、米国内の患者数を約150名、発症頻度を 300,000–400,000 人に1人と推計しています（FDA integrated review）。

Forzinityは、「体重が少なくとも 30 kg 以上あるバース症候群の成人および小児患者における筋力の改善」を適応としています。添付文書では、用量は一日一回 40 mg の皮下注射と定められています（FDA label）。

状況 添付文書上の用量
体重 30 kg 以上、eGFR ≥30 mL/min 40 mg を一日一回
透析を受けておらず eGFR が 30 mL/min 未満の成人 20 mg を一日一回
透析中、または腎機能障害を有する小児 推奨用量の設定なし（データ不十分）
体重 30 kg 未満 安全性および有効性は未確立

承認の継続は検証的試験の結果に依存する可能性があります。FDAは同企業との間で、5歳以上の患者を対象とした国際共同ランダム化二重盲検プラセボ対照試験を実施することで合意しました。

承認に至った経緯

この承認についてはFDA内部でも意見が分かれており、公表された審査報告書にはその不一致が記録されています（FDA integrated review）。

  • 一回目の審査サイクル（2025年5月）。 FDAは審査完了報告通知（CRL）を発出しました。エラミプレチドがいかなる臨床評価項目に対しても効果を示したと結論付けることができず、また製造施設の不備も指摘しました。
  • 再申請（2025年8月）。 企業側は、膝伸展筋力を「中間臨床評価項目」に据えて再申請を行いました。
  • 割れた審査意見。 臨床および統計の審査官ならびに部門横断チームリーダーは、非盲検かつ対照群のないデザインであること、患者の脱落があること、および筋力測定が被験者の努力に依存する性質のものであることを挙げて、再度の不承認を勧告しました。
  • 最終署名権者の判断。 最終決定権者は、この疾患が極めてまれで重篤であり、承認された治療法が存在しなかったことから、通常よりも大きな不確実性を受け入れて承認を決定しました。

研究でわかっていること

バース症候群（TAZPOWER試験）

TAZPOWER試験は、バース症候群の男性患者12名を対象としたランダム化二重盲検プラセボ対照クロスオーバー試験です。各参加者は4週間のウォッシュアウト期間を挟んで、エラミプレチド一日 40 mg の12週間投与とプラセボの12週間投与を受け、その後非盲検延長試験へと移行しました（Reid Thompson et al., Genet Med 2021）。

  • ランダム化期間： 二つの主要評価項目はいずれも達成されませんでした。6分間歩行距離（p = 0.97）および疲労スコア（p = 0.89）はプラセボと差がなく、副次評価項目も名目上の有意差にすら達しませんでした（FDA integrated review）。
  • 非盲検延長期間： 患者10名がエラミプレチドの投与を継続しました。36週時点で、6分間歩行距離は 95.9 m 改善していました。168週時点まで残っていた患者8名における累積改善幅は 96.1 m でした（Thompson et al., Genet Med 2024）。

承認の根拠となったのは、副次評価項目の一つであるハンドヘルドダイナモメーター（徒手筋力計）で測定した膝伸展筋力でした。ベースラインの筋力中央値は 124 ニュートンでした。添付文書では、そのベースラインからの記述統計上の変化量が以下のように報告されています（FDA label）。

期間および来院時点 対象者数（n） 変化量中央値（ニュートン） 範囲
ランダム化期間、12週目、プラセボ 12 −5 −31〜48
ランダム化期間、12週目、エラミプレチド 12 4 −41〜86
非盲検期間、12週目 10 34 7〜95
非盲検期間、24週目 9 68 3〜90
非盲検期間、48週目 8 41 −2〜144
非盲検期間、168週目 8 63 38〜78

盲検化された12週間の間には筋力の増加は見られませんでした。筋力の向上は、すべての患者が自分に実薬が投与されていると知った後に初めて現れました。これらは対照群のない記述的な数値であり、データが何を示しているかについてFDA自身の審査官の間で意見が割れたのはそのためです。

原発性ミトコンドリアミオパチー

原発性ミトコンドリアミオパチーは、ミトコンドリアでのエネルギー産生の遺伝的異常により筋力低下や運動耐容能低下を引き起こす疾患です。三つのランダム化試験でエラミプレチドが検証されました。

試験 デザイン 用量 主な結果
MMPOWER（Karaa et al., Neurology 2018） 第1/2相、n = 36、5日間 静脈内投与（IV）、2 h かけて 0.01–0.25 mg/kg/h；5日間の治療 最高用量群：6分間歩行で +64.5 m 対プラセボ +20.4 m（p = 0.053）
MMPOWER-2（Karaa et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle 2020） クロスオーバー、n = 30、各期間4週間 連日 40 mg 皮下投与（SC） 6分間歩行で +19.8 m（95% CI −2.8〜42.5；p = 0.083）；疲労スコアは名目上良好
MMPOWER-3（Karaa et al., Neurology 2023） 第3相、n = 218、24週間 連日 40 mg 皮下投与（SC） 有益性なし：6分間歩行で −3.2 m（95% CI −18.7〜12.3；p = 0.69）；疲労に変化なし（p = 0.37）

最大かつ最長の試験であるMMPOWER-3試験は、二つの主要評価項目のいずれにおいても明確な陰性結果（効果なし）となりました。著者らは、この集団においてエラミプレチドが24週時点で歩行距離や疲労を改善しないことを示すクラスI（Class I）のエビデンスであると述べています。

心疾患

エラミプレチドは当初、心臓を対象として開発されましたが、三つの循環器領域の臨床試験は陰性結果に終わるか、短期間の画像上の変化にとどまりました。

  • 心臓発作（EMBRACE STEMI試験）。 前壁心筋梗塞に対する一次血管形成術の最中に行われた一時間の静脈内持続投与では、CK-MB酵素で測定した梗塞サイズは縮小せず、MRI、血管造影、または臨床アウトカムも改善しませんでした（Gibson et al., Eur Heart J 2016）。
  • 心不全、単回持続投与。 駆出率が低下した心不全患者36名において、三つの用量のうち最高用量では4時間の持続投与終了時点で左室拡張末期容積（−18 mL）および収縮末期容積（−14 mL）が一時的に減少しましたが、24時間後には薬物は検出されなくなりました（Daubert et al., Circ Heart Fail 2017）。
  • 心不全、4週間投与（PROGRESS-HF試験）。 プラセボ、連日 4 mg、または連日 40 mg にランダムに割り付けられた患者71名において、いずれの用量もプラセボと比較して収縮末期容積や駆出率を改善しませんでした（Butler et al., J Card Fail 2020）。

萎縮型加齢黄斑変性

ReCLAIM-2試験では、地図状萎縮（進行した萎縮型加齢黄斑変性）を有する55歳以上の成人176名を、連日 40 mg 群またはプラセボ群にランダムに割り付けて48週間投与しました。主要評価項目である低照度視力および萎縮領域の拡大抑制のいずれも達成できませんでした。視細胞消失に関する副次的な画像指標では、名目上の差がエラミプレチドに有利な結果となりました（Ehlers et al., Ophthalmol Sci 2025）。同企業はこの適応を第3相試験へと進めています（Shirley, Drugs 2026）。

加齢に伴う筋肉、持久力、および回復

「持久力」や「回復」を目的としたSS-31への関心は、主に動物実験から生じたものです。高齢の雌マウスにおいて、SS-31を 3 mg/kg/日 で8週間投与したところ、筋肉における最大ミトコンドリアATP産生能が回復し、トレッドミルでの持久力が向上しました（Campbell et al., Free Radic Biol Med 2019）。

高齢者を対象とした唯一のランダム化ヒト試験は、はるかに限定的なものでした。筋肉のミトコンドリア機能が低下していることを条件に選ばれた60–85歳の健康な成人39名において、2時間の単回静脈内持続投与を行った直後には、手の小さな筋肉における最大ATP産生が上昇しました。しかし、この効果は7日目までに消失しており、また持続投与によって筋肉の疲労抵抗性が改善することもありませんでした（Roshanravan et al., PLoS One 2021）。

「持久力」および「回復」という主張について。 健康な若年成人やアスリートにおいて、運動パフォーマンス、筋肉の成長、または怪我からの回復を目的としてエラミプレチドを検証した対照試験はありません。遺伝性のミトコンドリア筋疾患を有する人々においても、患者218名規模の第3相試験で歩行距離や疲労の改善は認められませんでした。肯定的な持久力のデータは高齢マウスから得られたものです。

副作用とリスク

注射部位反応

注射部位反応は最も頻度の高い副作用です。患者12名を対象としたプラセボ対照バース症候群試験での結果は以下のとおりです（FDA label）。

反応 エラミプレチド（n = 12） プラセボ（n = 12）
いずれかの注射部位反応 12（100%） 8（67%）
赤み（紅斑） 12（100%） 3（25%）
痛み 9（75%） 5（42%）
硬結（しこり） 8（67%） 2（17%）
かゆみ（そう痒症） 8（67%） 2（17%）
内出血（あざ） 3（25%） 0
じんましん 3（25%） 0

他の試験でも同様のパターンが見られました。MMPOWER-2試験ではエラミプレチド投与患者の80%に注射部位反応が生じ、その大半は軽度でした（Karaa et al., 2020）。ReCLAIM-2試験では、有害事象がエラミプレチド群の86%、プラセボ群の71%に発生し、注射部位反応がその筆頭でした（Ehlers et al., 2025）。

過敏症

添付文書には、救急処置を必要とした重篤なアレルギー反応を含む過敏症に関する警告が記載されています。反応には発疹、丘疹状病変、湿疹様皮膚炎、および咳が含まれ、投与開始から数分後〜数か月後までのあらゆる時点で発生しました。エラミプレチドに対する重篤な過敏症反応は、添付文書における唯一の禁忌です。FDAが審査したある症例では、患者が治療28日目の注射から15分後に咳と全身性の発疹を発症し、救急隊員によってアドレナリンが投与されました（FDA integrated review）。

好酸球増加症

30日間以上続いた試験では、好酸球（アレルギーに関与する白血球の一種）が上昇することが多く見られました。好酸球数は90日目あたりでピークに達し、平均で約 0.5–0.6 × 10³/µL 増加した後、6–12か月間の継続使用後または投与中止後にベースラインへと戻りました。バース症候群の試験では、治療を受けた患者12名中9名に関連症状を伴わない軽度の好酸球増加症が見られました。

添付文書におけるその他の注意点

  • ベンジルアルコール。 本剤の溶液には保存剤としてベンジルアルコール（20 mg/mL）が含まれており、致死的な「あえぎ症候群（gasping syndrome）」のリスクがあるため新生児には使用できません。
  • 腎機能障害。 腎機能の低下に伴い曝露量が上昇するため、eGFR が 30 mL/min 未満では用量を半分にします。
  • 過量投与。 臨床試験では過量投与は発生しませんでした。添付文書では、低血圧や失神寸前の状態（前失神）といったヒスタミン関連の徴候が生じる可能性が想定されています。
  • 薬物相互作用。 試験管内（in vitro）において、エラミプレチドは主要なCYP肝酵素を阻害も誘導もしませんでしたが、腎トランスポーターであるMATE1を阻害しました。臨床試験では、アスピリン、クロピドグレル、またはヘパリンの作用を変化させませんでした。FDAは承認後にさらなる薬物相互作用試験の実施を求めました。
  • 長期的な未知のリスク。 がん原性試験は実施されておらず、FDAは承認後に二つの試験の実施を求めました。バース症候群における安全性データベースは患者12名、非盲検での曝露期間にして約26人年（person-years）です。黄斑変性およびミトコンドリアミオパチーの試験から、さらに132人分のデータが加わっています（FDA integrated review）。

これらの医療現場以外での使用や、他の用量、あるいは他の運動能力向上薬との併用を検討した臨床試験はありません。

法的位置づけと医療目的以外の使用

米国において、エラミプレチドは処方箋医薬品であり、体重 30 kg 以上のバース症候群患者に対してのみ承認されています（Drugs@FDA）。研究用または自己使用目的で「SS-31」としてインターネット上で販売されている製品はFDA承認製品ではなく、その同一性、純度、含有量、または無菌性を保証するものは何もありません。

エラミプレチドは、世界アンチ・ドーピング機構（WADA）の2026年禁止表国際基準（Prohibited List）に物質名の記載はありません。禁止表のクラスS0は、ヒトの治療用としていかなる政府保健当局からも現在の承認を得ていない薬理学的物質を対象としていますが、エラミプレチドは2025年9月以降、米国での承認を有しています。

要点

  • アナボリック薬ではなくミトコンドリア・ペプチド。 エラミプレチドはミトコンドリア内膜のカルジオリピンに結合する、四つのアミノ酸からなるペプチドです。ホルモン作用や成長因子としての活性はありません。
  • 限定的な一つの承認。 FDAは2025年9月、米国内の患者数が約150名という超希少疾患であるバース症候群における筋力改善を目的として、一日一回 40 mg の用量で迅速承認を与えました。
  • 乏しく議論のある科学的根拠。 この承認は、盲検期間で有益性が見られなかった後に、患者10名で観察された非盲検下での筋力増加に依拠しています。FDAの臨床審査官らは承認に反対する勧告を行っていました。
  • 大規模試験では陰性結果。 ミトコンドリアミオパチー患者218名を対象とした第3相試験や、心臓発作および心不全を対象とした試験では、主要目標を達成できませんでした。
  • 短い半減期と連日の注射。 半減期はバース症候群患者で約1.5時間（健康なボランティアでは3–4時間）であり、腎臓から排泄されます。治療を受けたすべてのバース症候群患者に注射部位反応が生じ、重篤なアレルギー反応も発生しています。
  • 運動能力向上目的でのヒトの科学的根拠はなし。 持久力や回復に関する主張はマウスの研究に基づくものであり、健康な成人やアスリートで検証した臨床試験はありません。

出典

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  2. Food and Drug Administration. Drugs@FDA: NDA 215244, Forzinity (elamipretide hydrochloride). Drugs@FDA.
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