La tiroxina (T4) è il principale ormone prodotto dalla ghiandola tiroidea. La sua forma sintetica, la levotiroxina sodica, è chimicamente identica all’ormone prodotto dalla tiroide. Viene venduta come Synthroid, Levoxyl, Unithroid, Tirosint e molti generici ed è il trattamento standard per la tiroide poco attiva (ipotiroidismo).
Il T4 è in gran parte un proormone. La maggior parte del suo effetto compare dopo che l’organismo ne stacca un atomo di iodio e lo trasforma nell’ormone più attivo T3 (liotironina). Al di fuori della medicina, gli ormoni tiroidei vengono usati in modo improprio per accelerare la perdita di grasso. Il fatto più importante per questo uso è riportato in un’avvertenza in riquadro (boxed warning) sulla scheda tecnica (etichetta FDA) della levotiroxina: l’ormone tiroideo non deve essere usato per l’obesità o per la perdita di peso, le normali dosi sostitutive non riducono il peso nelle persone con una tiroide sana e dosi più elevate possono causare una tossicità grave o potenzialmente letale.
Questa pagina riassume ciò che riportano la scheda tecnica della FDA (l’agenzia statunitense per i farmaci), gli studi clinici e i grandi studi di coorte. Ha scopo esclusivamente educativo e non costituisce un parere medico.
| Proprietà | Dettaglio |
|---|---|
| Classe del farmaco | Ormone tiroideo (L-tiroxina sintetica, T4) |
| Marchi / approvazione | Synthroid (NDA 021402, 2002), Levoxyl, Unithroid, Levo-T, Tirosint; generici |
| Vie di somministrazione | Compresse, capsule e soluzione orali; iniezione endovenosa |
| Dosaggi delle compresse | 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 e 300 mcg (Synthroid) |
| Dose indicata in etichetta per l’adulto | Sostituzione completa circa 1,6 mcg/kg/giorno, titolata in base a TSH o T4 libero |
| Emivita (scheda tecnica) | 6–7 giorni nelle persone con funzione tiroidea normale; 3–4 giorni nell’ipertiroidismo; 9–10 giorni nell’ipotiroidismo |
| Dato chiave sul meccanismo | Circa l’80% del T3 circolante è prodotto dal T4 nei tessuti periferici |
| Indice terapeutico | Ristretto, secondo la scheda tecnica: piccoli errori di dose causano sovra- o sottotrattamento |
| Stato negli USA | Solo su prescrizione; non è una sostanza controllata |
| Stato WADA | Non è nella Lista proibita 2026 |
Che cos’è
La levotiroxina è la L-3,3’,5,5’-tetraiodothyronine: due anelli collegati derivati dalla tirosina che portano quattro atomi di iodio (PubChem). L’ormone libero ha la formula C₁₅H₁₁I₄NO₄ (776,9 g/mol). Il farmaco è il sale di sodio, C₁₅H₁₀I₄NNaO₄, a 798,86 g/mol in forma anidra (scheda tecnica di Synthroid). In peso, lo iodio costituisce circa due terzi della molecola.
La struttura fu chiarita e l’ormone fu sintetizzato per la prima volta in laboratorio nel 1927 (Harington and Barger, Biochem J 1927).
T4 e T3 a confronto
T4 e T3 agiscono attraverso gli stessi recettori nucleari degli ormoni tiroidei, che attivano e disattivano i geni. Attraverso di essi, l’ormone tiroideo regola il metabolismo di proteine, grassi e carboidrati, aumenta il consumo di ossigeno e la produzione di calore e stimola il cuore (62 FR 43535). I due ormoni differiscono soprattutto per potenza e durata. La scheda tecnica di Synthroid riporta questi dati per le persone con funzione tiroidea normale:
| Parametro | Levotiroxina (T4) | Liotironina (T3) |
|---|---|---|
| Rapporto immagazzinato nella tireoglobulina (la riserva di ormone della tiroide) | 10–20 | 1 |
| Potenza biologica relativa | 1 | 4 |
| Emivita | 6–7 giorni | 2 giorni o meno |
| Legame alle proteine | 99,96% | 99,5% |
La scheda tecnica afferma che gli effetti dell’ormone tiroideo derivano «predominantly» (in prevalenza) dal T3 e che circa l’80% del T3 dell’organismo è prodotto dal T4 per deiodinazione (rimozione di un atomo di iodio) in tessuti come il fegato e il rene. Il T4 funziona quindi come una riserva di lunga durata che l’organismo converte in T3 in base alle necessità. Per l’ormone più rapido e di più breve durata somministrato direttamente, vedi T3 (liotironina sodica).
Farmacocinetica
Dalla scheda tecnica di Synthroid:
| Parametro | Valore |
|---|---|
| Assorbimento orale | 40–80%, principalmente nel digiuno e nell’ileo superiore |
| Compresse rispetto alla soluzione orale | Biodisponibilità relativa circa 93% |
| Effetto del cibo | L’assorbimento aumenta a digiuno; soia, noci, fibre alimentari, farina di semi di cotone e succo di pompelmo possono ridurlo o ritardarlo |
| Legame alle proteine | Oltre il 99% legato alla globulina legante la tiroxina (TBG), alla transtiretina e all’albumina; solo la frazione libera è attiva |
| Metabolismo | Principalmente deiodinazione sequenziale nel fegato; circa l’80% di una dose giornaliera di T4 diventa quantità uguali di T3 e di T3 inverso |
| Eliminazione | Principalmente per via renale; circa il 20% del T4 viene eliminato con le feci |
| Tempo all’effetto pieno di una variazione di dose | L’effetto terapeutico massimo può richiedere 4–6 settimane |
La lunga emivita è il motivo per cui la levotiroxina si assume una volta al giorno e per cui i livelli nel sangue cambiano lentamente. Con un’emivita di circa una settimana, una variazione di dose richiede diverse settimane per raggiungere un nuovo stato stazionario, perciò la scheda tecnica consiglia di ricontrollare il TSH (ormone tireostimolante, il segnale ipofisario che stimola la tiroide) 6–8 settimane dopo qualsiasi variazione di dose negli adulti.
Uso medico approvato
La scheda tecnica approva la levotiroxina per adulti, bambini e neonati in due ambiti:
- Ipotiroidismo. Terapia sostitutiva per l’ipotiroidismo primario (tiroideo), secondario (ipofisario) e terziario (ipotalamico), congenito o acquisito.
- Soppressione del TSH nel tumore della tiroide. Come aggiunta a chirurgia e radioiodio per il tumore della tiroide ben differenziato la cui crescita dipende dal TSH.
La scheda tecnica elenca due limitazioni. Non è indicata per ridurre i noduli tiroidei benigni o il gozzo non tossico in persone con un apporto sufficiente di iodio, perché non c’è alcun beneficio e il sovratrattamento può causare ipertiroidismo. Non è inoltre indicata durante la guarigione dalla tiroidite subacuta.
Dosaggio indicato in etichetta
| Popolazione | Dose iniziale (scheda tecnica) | Titolazione |
|---|---|---|
| Adulti con ipotiroidismo | Sostituzione completa 1,6 mcg/kg/giorno; alcuni ne necessitano meno | Passi da 12,5–25 mcg ogni 4–6 settimane fino alla normalizzazione del TSH |
| Anziani, o rischio di fibrillazione atriale o cardiopatia | Meno di 1,6 mcg/kg/giorno | Ogni 6–8 settimane |
| Bambini 0–3 mesi | 10–15 mcg/kg/giorno | Ogni 2 settimane in base a TSH o T4 libero |
| Gravidanza, nuovo ipotiroidismo con TSH ≥10 mIU/L | 1,6 mcg/kg/giorno | TSH ogni 4 settimane |
La scheda tecnica osserva che dosi superiori a 200 mcg/giorno sono raramente necessarie e che una scarsa risposta a più di 300 mcg/giorno indica di solito dosi dimenticate, malassorbimento o interazioni farmacologiche. Si assume una volta al giorno a stomaco vuoto, 30–60 minuti prima della colazione, e a distanza di almeno 4 ore da farmaci che ne bloccano l’assorbimento.
Perché i prodotti a base di levotiroxina hanno avuto bisogno di nuove approvazioni
La levotiroxina veniva venduta prima del 1962 senza una domanda di nuovo farmaco approvata. Nel 1997 la FDA ha dichiarato che tutti i prodotti orali a base di levotiroxina erano nuovi farmaci che richiedevano un’approvazione formale (62 FR 43535). L’avviso citava problemi di stabilità e potenza:
- almeno 10 ritiri avviati dalle aziende dal 1991, che hanno riguardato 150 lotti e più di 100 milioni di compresse;
- in tutti tranne uno, le compresse erano a potenza insufficiente o non era possibile dimostrare che mantenessero la potenza fino alla scadenza;
- un prodotto ritirato è risultato al 74,7–90,4% della concentrazione indicata in etichetta.
La FDA ha sottolineato che, poiché la levotiroxina ha un indice terapeutico ristretto, anche piccole differenze nella potenza delle compresse sono importanti. I registri della FDA mostrano Unithroid approvato nell’agosto 2000 (Drugs@FDA, NDA 021210), Levoxyl nel maggio 2001 (NDA 021301) e Synthroid nel luglio 2002 (NDA 021402).
Cosa mostra la ricerca
La sola levotiroxina resta lo standard per l’ipotiroidismo
La linea guida del 2014 dell’American Thyroid Association ha esaminato le alternative, tra cui le combinazioni T4 più T3, l’estratto di tiroide animale e il solo T3. Ha concluso che la levotiroxina dovrebbe restare lo standard di cura, senza evidenze coerentemente solide che qualche alternativa migliorasse gli esiti di salute (Jonklaas et al., Thyroid 2014).
Una metanalisi di 11 studi randomizzati su 1.216 pazienti ha confrontato T4 più T3 con il solo T4 (Grozinsky-Glasberg et al., JCEM 2006):
| Esito | Differenza media standardizzata, combinazione contro solo T4 (IC 95%) |
|---|---|
| Affaticamento | −0,12 (da −0,33 a 0,09) |
| Depressione | 0,07 (da −0,20 a 0,34) |
| Qualità della vita | 0,03 (da −0,09 a 0,15) |
| Dolore fisico | 0,00 (da −0,34 a 0,35) |
Non c’era inoltre alcuna differenza in peso corporeo, colesterolo, trigliceridi o eventi avversi.
Ipotiroidismo lieve (subclinico) negli anziani
Lo studio TRUST ha randomizzato 737 adulti di 65 anni o più con ipotiroidismo subclinico persistente (TSH 4,60–19,99 mIU/L con T4 libero normale) a levotiroxina o placebo (Stott et al., NEJM 2017). Con una dose mediana di 50 mcg/giorno, il TSH è sceso a 3,63 mIU/L contro 5,48 mIU/L con il placebo. Dopo un anno non c’era alcuna differenza nei sintomi di ipotiroidismo (differenza 0,0; IC 95% da −2,0 a 2,1) né nella stanchezza (0,4; IC 95% da −2,1 a 2,9) e nessun esito secondario è migliorato. Abbassare un TSH lievemente elevato non ha fatto sentire meglio questi pazienti.
Perdita di peso e composizione corporea
L’ormone tiroideo aumenta il dispendio energetico, ed è per questo che è stato provato per l’obesità. Una revisione sistematica di studi randomizzati e prospettici controllati su T3 o T4 somministrati durante la restrizione calorica non ha potuto stabilire effetti coerenti su perdita di peso, degradazione delle proteine, metabolismo o frequenza cardiaca (Kaptein et al., JCEM 2009). Gli autori hanno osservato che gli studi erano pochi e piccoli, ma che le evidenze mostravano che tale terapia produce ipertiroidismo subclinico. L’avvertenza in riquadro della FDA riflette la stessa conclusione.
Il peso perso in presenza di un eccesso di ormone tiroideo non è solo grasso. Studi su pazienti con tiroide naturalmente iperattiva (malattia di Graves e condizioni simili, non persone che usano il farmaco) mostrano quanto muscolo costi uno stato tireotossico:
| Studio | Pazienti | Risultato dopo il ripristino della normale funzione tiroidea |
|---|---|---|
| Nørrelund et al., Clin Endocrinol 1999 | 5 | L’area del muscolo della coscia è aumentata del 24%; la forza di braccia e gambe è aumentata di circa il 48–51%. Gli autori hanno stimato che la massa muscolare fosse ridotta di circa il 20% e la forza di circa il 40% durante la tireotossicosi |
| Lönn et al., JCEM 1998 | 9 | La massa magra è aumentata di 2,7 kg a 3 mesi e di 3,5 kg a 12 mesi; l’area di muscolo più pelle della coscia è aumentata del 25% a 12 mesi |
Il recupero della normale massa e funzione muscolare ha richiesto 5–9 mesi nel primo studio. Sono piccoli studi sull’ipertiroidismo endogeno, quindi mostrano la direzione dell’effetto anziché ciò che una determinata dose di levotiroxina farebbe in una persona sana.
Effetti collaterali e rischi
Avvertenza in riquadro
La scheda tecnica di Synthroid riporta questa avvertenza in riquadro (scheda tecnica di Synthroid):
- gli ormoni tiroidei, da soli o con altri farmaci, non devono essere usati per trattare l’obesità o per la perdita di peso;
- nelle persone con funzione tiroidea normale, dosi entro il normale fabbisogno ormonale giornaliero non riducono il peso;
- dosi più elevate possono causare una tossicità grave o potenzialmente letale, soprattutto se combinate con ammine simpaticomimetiche come i soppressori dell’appetito.
Sovratrattamento: cosa fa un eccesso di T4
La scheda tecnica afferma che le reazioni avverse sono principalmente quelle dell’ipertiroidismo da sovradosaggio:
- cuore: palpitazioni, frequenza cardiaca elevata, aritmie, aumento della pressione arteriosa, angina, insufficienza cardiaca, infarto e arresto cardiaco;
- sistema nervoso: nervosismo, ansia, irritabilità, insonnia, tremore, mal di testa;
- corpo e metabolismo: perdita di peso, aumento dell’appetito, intolleranza al caldo, sudorazione, febbre, diarrea;
- muscoli e ossa: debolezza muscolare, riduzione della densità minerale ossea;
- riproduzione: irregolarità mestruali e ridotta fertilità.
Il sovradosaggio può causare anche confusione e sono stati segnalati embolia cerebrale, shock, coma e morte. I sintomi possono non comparire fino a diversi giorni dopo un sovradosaggio, a causa della lunga emivita.
Il sovratrattamento è frequente anche sotto controllo medico. Nel Cardiovascular Health Study statunitense, il 41% di 339 adulti di 65 anni o più che assumevano ormone tiroideo aveva un TSH inferiore a 0,45 mU/L, segno di dosaggio eccessivo (Somwaru et al., JCEM 2009).
Fibrillazione atriale e malattie cardiovascolari
Nella coorte di Framingham, 2.007 persone di 60 anni o più sono state seguite per 10 anni (Sawin et al., NEJM 1994). Chi aveva un TSH pari o inferiore a 0,1 mU/L ha avuto un’incidenza cumulativa di fibrillazione atriale del 28%, contro l’11% in chi aveva un TSH normale, con un rischio relativo aggiustato di 3,1 (IC 95% 1,7–5,5).
Una coorte scozzese di 17.684 pazienti in terapia a lungo termine con T4 ha collegato gli esiti ai livelli di TSH (Flynn et al., JCEM 2010):
| TSH in trattamento | Malattia cardiovascolare, HR (IC 95%) | Aritmie, HR (IC 95%) | Fratture, HR (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Soppresso (≤0,03 mU/L) | 1,37 (1,17–1,60) | 1,6 (1,10–2,33) | 2,02 (1,55–2,62) |
| Basso ma non soppresso (0,04–0,4 mU/L) | Nessun aumento significativo | Nessun aumento significativo | Nessun aumento significativo |
| Elevato (oltre 4,0 mU/L) | 1,95 (1,73–2,21) | 1,80 (1,33–2,44) | 1,83 (1,41–2,37) |
Sia l’eccesso sia la carenza di ormone sono stati collegati a danni, rispetto a un TSH nell’intervallo di riferimento. Si tratta di studi osservazionali, quindi mostrano associazioni, non la prova di un nesso di causa.
Perdita ossea e fratture
La scheda tecnica avverte che una sostituzione eccessiva aumenta il riassorbimento osseo e riduce la densità minerale ossea, in particolare nelle donne in postmenopausa. In uno studio dell’Ontario su 213.511 utilizzatori di levotiroxina di 70 anni o più, l’uso in corso era associato a una probabilità di frattura più alta dell’88% rispetto all’uso remoto (OR aggiustato 1,88; IC 95% 1,71–2,05) (Turner et al., BMJ 2011). Il rischio aumentava con la dose:
| Dose giornaliera cumulativa nell’anno precedente | Probabilità di frattura rispetto alla dose bassa (IC 95%) |
|---|---|
| Bassa (meno di 0,044 mg/giorno) | Riferimento |
| Media (0,044–0,093 mg/giorno) | 2,62 (2,50–2,76) |
| Alta (oltre 0,093 mg/giorno) | 3,45 (3,27–3,65) |
Soppressione della tiroide dell’organismo
L’assunzione di ormone tiroideo spegne il TSH tramite retroazione negativa e la produzione della tiroide stessa diminuisce. In sette donne con ghiandole tiroidee normali che hanno interrotto l’ormone tiroideo assunto a lungo termine, il TSH è rimasto inizialmente non rilevabile, è tornato a livelli rilevabili dopo 2–3 settimane e il T4 ha impiegato almeno 4 settimane a tornare alla normalità (Vagenakis et al., NEJM 1975). Durante quel periodo, i livelli di ormone tiroideo erano inferiori alla norma.
Interazioni
Interazioni selezionate dalla scheda tecnica:
| Farmaco o fattore | Effetto |
|---|---|
| Calcio, ferro, antiacidi, chelanti del fosfato, sequestranti degli acidi biliari | Legano il T4 e ne riducono l’assorbimento; separare di almeno 4 ore |
| Inibitori della pompa protonica, sucralfato | Abbassano l’acidità gastrica e possono ridurre l’assorbimento |
| Fenobarbital, rifampicina | Accelerano la degradazione del T4, aumentando il fabbisogno di dose |
| Androgeni e steroidi anabolizzanti | Abbassano la TBG, per cui il T4 totale diminuisce mentre T4 libero e TSH di solito restano normali |
| Estrogeni orali e contraccettivi | Aumentano la TBG |
| Warfarin | L’ormone tiroideo ne aumenta l’effetto; è necessario monitorare l’INR |
| Insulina e farmaci per il diabete | Il controllo della glicemia può peggiorare |
| Ketamina | Marcata ipertensione e tachicardia |
| Simpaticomimetici | Gli effetti di entrambi possono aumentare; rischio di insufficienza coronarica |
| Integratori di biotina | Alterano gli esami di laboratorio della tiroide; la scheda tecnica consiglia di sospenderli almeno 2 giorni prima degli esami |
L’interazione con gli androgeni è importante per chi usa testosterone o altri steroidi anabolizzanti: un T4 totale basso in un referto di laboratorio può riflettere una minore quantità di proteina legante anziché un vero ipotiroidismo. L’avvertenza sui simpaticomimetici si applica a farmaci stimolanti come il clenbuterolo, anche se non esiste alcuno studio controllato su quella specifica combinazione.
Chi non dovrebbe usarla
L’unica controindicazione indicata nella scheda tecnica è l’insufficienza surrenalica non corretta, perché l’ormone tiroideo accelera la clearance del cortisolo e può scatenare una crisi surrenalica. La scheda tecnica consiglia inoltre:
- di iniziare con meno della dose piena negli anziani e nelle persone con cardiopatia;
- di non usare le compresse orali per il coma mixedematoso, che richiede un trattamento endovenoso;
- di adeguare la dose in gravidanza, quando il fabbisogno può aumentare, e di tornare alla dose precedente alla gravidanza dopo il parto.
Stato legale e uso al di fuori della medicina
Negli USA la levotiroxina è un farmaco solo su prescrizione. Non è nell’elenco delle sostanze controllate della DEA (21 CFR 1308.13). Gli ormoni tiroidei non compaiono nella Lista proibita WADA 2026, quindi per essi non è necessaria alcuna esenzione per uso terapeutico nello sport.
Le evidenze di uso improprio nello sport con controlli sono limitate. In 498 campioni di siero provenienti da controlli antidoping australiani, 2 atleti presentavano tireotossicosi biochimica, una prevalenza di circa 4 su 1.000, e 2 moduli di controllo antidoping su 509 dichiaravano l’uso di T4 (Handelsman et al., J Endocr Soc 2023). Gli endocrinologi descrivono l’assunzione nascosta di ormone tiroideo (tireotossicosi fittizia) come più spesso finalizzata a perdere grasso e peso corporeo, anche tra i bodybuilder (Persani et al., Ann Endocrinol 2023).
Ormone tiroideo nascosto negli integratori
L’ormone tiroideo può anche essere assunto senza saperlo. Quando 10 integratori da banco per il «supporto della tiroide» sono stati testati con la cromatografia, 9 contenevano T3 e 5 contenevano T4 (Kang et al., Thyroid 2013). Alla dose raccomandata, 4 prodotti fornivano 8,57–91,6 mcg/giorno di T4 e 5 fornivano più di 10 mcg/giorno di T3. Gli autori hanno osservato che alcuni superavano le dosi di trattamento comuni per l’ipotiroidismo.
Punti chiave
- Il T4 è un proormone ad azione lenta. La levotiroxina è identica al T4 della tiroide stessa e la maggior parte del suo effetto compare dopo la conversione in T3. La sua emivita di circa una settimana significa che i cambiamenti richiedono settimane per stabilizzarsi.
- Standard di cura per l’ipotiroidismo. Le linee guida e le metanalisi degli studi favoriscono la sola levotiroxina rispetto alle combinazioni T4 più T3 o agli estratti di tiroide.
- Sconsigliata in etichetta per la perdita di peso. L’avvertenza in riquadro afferma che le dosi normali non causano perdita di peso nelle persone con una tiroide sana e che dosi più elevate possono essere potenzialmente letali. Gli studi controllati sul T4 per l’obesità erano piccoli e incoerenti.
- L’eccesso di ormone costa muscolo e osso. I pazienti tireotossici perdono massa muscolare e forza, e un TSH soppresso in trattamento è collegato a fibrillazione atriale e fratture.
- Indice terapeutico ristretto. Piccole differenze di dose o di potenza delle compresse sono importanti, ed è per questo che la FDA ha richiesto ai prodotti orali di ottenere un’approvazione formale dopo il 1997.
- Non è tabellata né vietata nello sport. È disponibile solo su prescrizione negli USA, non è una sostanza controllata e non è nella Lista proibita WADA 2026.
Fonti
- AbbVie. Synthroid (levothyroxine sodium) tablets, scheda tecnica statunitense (prescribing information), rivista 2/2024. DailyMed; Drugs@FDA, NDA 021402.
- Food and Drug Administration. Drugs@FDA records for Unithroid (NDA 021210) and Levoxyl (NDA 021301). NDA 021210; NDA 021301.
- National Center for Biotechnology Information. Levothyroxine, PubChem CID 5819. PubChem.
- Harington CR, Barger G. Chemistry of thyroxine: constitution and synthesis of thyroxine. Biochem J. 1927;21(1):169–183. PubMed.
- Food and Drug Administration. Prescription drug products; levothyroxine sodium. Federal Register. 14 agosto 1997;62(157):43535–43538 (FR Doc 97-21575). govinfo.
- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670–1751. PubMed.
- Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, Weizman A, Leibovici L. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(7):2592–2599. PubMed.
- Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017;376(26):2534–2544. PubMed.
- Kaptein EM, Beale E, Chan LS. Thyroid hormone therapy for obesity and nonthyroidal illnesses: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):3663–3675. PubMed.
- Nørrelund H, Hove KY, Brems-Dalgaard E, et al. Muscle mass and function in thyrotoxic patients before and during medical treatment. Clin Endocrinol (Oxf). 1999;51(6):693–699. PubMed.
- Lönn L, Stenlöf K, Ottosson M, et al. Body weight and body composition changes after treatment of hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(12):4269–4273. PubMed.
- Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, Fried LP, Cappola AR. High frequency of and factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-replacement in men and women aged 65 and over. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(4):1342–1345. PubMed.
- Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med. 1994;331(19):1249–1252. PubMed.
- Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, et al. Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):186–193. PubMed.
- Turner MR, Camacho X, Fischer HD, et al. Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults: nested case-control study. BMJ. 2011;342:d2238. PubMed.
- Vagenakis AG, Braverman LE, Azizi F, Portinay GI, Ingbar SH. Recovery of pituitary thyrotropic function after withdrawal of prolonged thyroid-suppression therapy. N Engl J Med. 1975;293(14):681–684. PubMed.
- Handelsman DJ, Gild M, Clifton-Bligh R, et al. Thyroid hormone abuse among elite athletes. J Endocr Soc. 2023;7(5):bvad027. PubMed.
- Persani L, dell’Acqua M, Ioakim S, Campi I. Factitious thyrotoxicosis and thyroid hormone misuse or abuse. Ann Endocrinol (Paris). 2023;84(3):367–369. PubMed.
- Kang GY, Parks JR, Fileta B, et al. Thyroxine and triiodothyronine content in commercially available thyroid health supplements. Thyroid. 2013;23(10):1233–1237. PubMed.
- World Anti-Doping Agency. The 2026 Prohibited List. WADA.
- US Drug Enforcement Administration. Schedule III, 21 CFR 1308.13. eCFR.