Il telmisartan è un farmaco soggetto a prescrizione per la pressione sanguigna. Appartiene agli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (ARB, i «sartani») e la FDA (l’agenzia statunitense per i farmaci) lo ha approvato per la prima volta nel 1998 come Micardis (Boehringer Ingelheim). Oggi è ampiamente disponibile come compressa generica.
L’etichettatura statunitense copre due usi: il trattamento della pressione alta e la riduzione del rischio di infarto, ictus e morte cardiovascolare negli adulti ad alto rischio di età pari o superiore a 55 anni che non possono assumere un ACE-inibitore. Al di fuori di questi usi, il telmisartan suscita interesse perché gli studi di laboratorio hanno rilevato che attiva parzialmente il PPARγ, un recettore bersaglio di alcuni farmaci per il diabete. Gli studi sull’uomo mostrano solo piccoli effetti metabolici e nessuno studio lo ha testato in persone che usano steroidi anabolizzanti. L’etichetta riporta un’avvertenza in riquadro (boxed warning) per tossicità fetale.
Questa pagina riassume ciò che riportano la scheda tecnica della FDA, i grandi studi sugli esiti e le meta-analisi. Ha scopo esclusivamente educativo e non costituisce un parere medico.
| Proprietà | Dettaglio |
|---|---|
| Classe del farmaco | Antagonista del recettore dell’angiotensina II di tipo 1 (AT1) (ARB) |
| Marchio / approvazione | Micardis (Boehringer Ingelheim), NDA 020850, approvato il 10 novembre 1998; disponibili generici |
| Via di somministrazione | Compressa orale, una volta al giorno |
| Concentrazioni | 20 mg, 40 mg, 80 mg |
| Dose indicata in etichetta | Ipertensione: iniziare con 40 mg, intervallo 40–80 mg/giorno. Riduzione del rischio cardiovascolare: 80 mg/giorno |
| Emivita (scheda tecnica) | Emivita di eliminazione terminale ≈24 h |
| Eliminazione | Oltre il 97% escreto invariato nelle feci attraverso la bile; non metabolizzato dagli enzimi del citocromo P450 |
| Avvertenza in riquadro | Tossicità fetale: sospendere non appena viene rilevata una gravidanza |
| Stato negli USA | Solo su prescrizione |
| Stato WADA | Non citato nella Lista proibita 2026; le associazioni con idroclorotiazide contengono un diuretico proibito |
Che cos’è
Il telmisartan è una molecola non peptidica con formula C₃₃H₃₀N₄O₂ e un peso molecolare di 514,6 g/mol (PubChem). È praticamente insolubile in acqua nell’intervallo di pH 3–9 (telmisartan label). La FDA ha approvato il Micardis di Boehringer Ingelheim con la NDA 020850 il 10 novembre 1998 (Drugs@FDA).
Meccanismo principale: blocco dell’angiotensina II
L’angiotensina II è il principale ormone ipertensivo del sistema renina-angiotensina. Restringe i vasi sanguigni, stimola il rilascio di aldosterone (un ormone che fa trattenere ai reni sale e acqua) e aumenta il riassorbimento di sodio. Il telmisartan impedisce all’angiotensina II di legarsi al recettore AT1. Secondo la scheda tecnica:
- Si lega all’AT1 con un’affinità più di 3.000 volte maggiore rispetto al recettore AT2.
- Nei volontari sani, 80 mg hanno bloccato circa il 90% della risposta pressoria all’angiotensina II infusa ai livelli di picco, e circa il 40% era ancora bloccato 24 ore dopo.
- A differenza degli ACE-inibitori, non blocca la degradazione della bradichinina. La scheda tecnica osserva che la rilevanza clinica di questa differenza non è nota; in ONTARGET, la tosse era meno comune con il telmisartan che con un ACE-inibitore (vedi sotto).
Proprietà secondaria: attivazione parziale del PPARγ
Il telmisartan si distingue dagli altri ARB per un risultato di laboratorio. Il PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor gamma) è un recettore nucleare che controlla i geni del metabolismo di grassi e zuccheri; farmaci per il diabete come il pioglitazone ne sono attivatori completi.
- Nei test sulle cellule, il telmisartan ha agito come agonista parziale del PPARγ. Nei ratti con una dieta ricca di grassi e carboidrati, ha abbassato glucosio, insulina e trigliceridi. Altri ARB in commercio non attivavano il PPARγ alle loro usuali concentrazioni plasmatiche (Benson et al., Hypertension 2004).
- Un secondo studio su colture cellulari ha rilevato che il telmisartan e l’irbesartan (10 µmol/L) aumentavano l’attività del PPARγ di 2,6 e 3,4 volte, rispetto a 5,2 volte per il pioglitazone. L’effetto persisteva nelle cellule prive di recettori AT1, quindi è distinto dal blocco della pressione sanguigna (Schupp et al., Circulation 2004).
Si tratta di risultati su animali e cellule. Se si traducano in effetti clinicamente significativi nelle persone è trattato nella sezione sulla ricerca più avanti.
Farmacocinetica
Dalla scheda tecnica approvata dalla FDA (telmisartan label):
| Parametro | Valore |
|---|---|
| Tempo al picco | 0,5–1 h |
| Biodisponibilità assoluta | 42% a 40 mg; 58% a 160 mg (dipendente dalla dose) |
| Proporzionalità della dose | Non lineare: i livelli aumentano più che proporzionalmente da 20 a 160 mg |
| Effetto del cibo | AUC (esposizione totale) inferiore di circa il 6% con 40 mg, di circa il 20% con 160 mg; può essere assunto con o senza cibo |
| Emivita terminale | ≈24 h |
| Accumulo con somministrazione giornaliera | 1,5–2 volte |
| Legame alle proteine | Oltre il 99,5% (albumina e glicoproteina acida α1) |
| Volume di distribuzione | ≈500 L |
| Metabolismo | Coniugato a un acilglucuronide inattivo; nessun coinvolgimento del CYP450 |
| Escrezione | Oltre il 97% nelle feci attraverso la bile; meno dell’1% nelle urine |
Altri punti della scheda tecnica:
- Sesso: i livelli plasmatici sono in genere 2–3 volte più alti nelle donne che negli uomini, senza un calo maggiore della pressione sanguigna né più ipotensione ortostatica negli studi.
- Malattia epatica: nell’insufficienza epatica, la biodisponibilità si avvicina al 100%. Poiché il farmaco viene eliminato attraverso la bile, la scheda tecnica consiglia di iniziare con dosi basse e di aumentarle lentamente in caso di ostruzione biliare o insufficienza epatica.
- Malattia renale: non è necessaria alcuna modifica della dose iniziale. Il telmisartan non viene rimosso dall’emofiltrazione e non è dializzabile.
L’emivita di 24 ore supporta la somministrazione una volta al giorno. La scheda tecnica riporta un rapporto valle-picco del 70–100% per la pressione sanguigna a 40–80 mg, il che significa che la maggior parte dell’effetto dura l’intera giornata.
Uso medico approvato
Ipertensione
Il telmisartan è approvato per abbassare la pressione sanguigna, da solo o con altri antipertensivi. La dose iniziale abituale è di 40 mg una volta al giorno. La maggior parte dell’effetto compare entro 2 settimane e il massimo entro circa 4 settimane.
In sei studi controllati con placebo (1.773 pazienti con ipertensione da lieve a moderata), le riduzioni al netto del placebo sono state (telmisartan label):
| Dose giornaliera | Riduzione sistolica / diastolica rispetto al placebo |
|---|---|
| 20 mg | 6–8 / 6 mmHg |
| 40 mg | 9–13 / 6–8 mmHg |
| 80 mg | 12–13 / 7–8 mmHg |
| Fino a 160 mg | Nessuna ulteriore riduzione |
La pressione sanguigna è tornata al valore basale nell’arco di diversi giorni fino a una settimana dopo la sospensione. La risposta è stata nettamente inferiore nei pazienti di etnia nera, un andamento osservato con la maggior parte dei farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina.
Esistono anche compresse in associazione, tra cui telmisartan con idroclorotiazide (Micardis HCT) (DailyMed).
Riduzione del rischio cardiovascolare
Alcune schede tecniche del telmisartan, compresa quella del generico Mylan citata qui, aggiungono una seconda indicazione: ridurre il rischio di infarto, ictus o morte cardiovascolare nei pazienti di età pari o superiore a 55 anni ad alto rischio cardiovascolare che non possono assumere ACE-inibitori. La dose è di 80 mg una volta al giorno; la scheda tecnica afferma che non è noto se dosi più basse funzionino per questo scopo. La scheda tecnica consiglia inoltre di considerare prima l’ACE-inibitore. Questa indicazione si basa sugli studi ONTARGET e TRANSCEND descritti sotto.
Cosa mostra la ricerca
Esiti cardiovascolari: ONTARGET e TRANSCEND
ONTARGET è stato uno studio randomizzato in doppio cieco su 25.620 pazienti con malattia vascolare o diabete ad alto rischio. Ha confrontato ramipril 10 mg (un ACE-inibitore), telmisartan 80 mg e i due farmaci combinati, con un follow-up mediano di 56 mesi (ONTARGET Investigators, NEJM 2008):
| Esito | Ramipril (n = 8.576) | Telmisartan (n = 8.542) | Associazione (n = 8.502) |
|---|---|---|---|
| Esito composito primario (morte CV, IM, ictus, ricovero per insufficienza cardiaca) | 16,5% | 16,7% (RR 1,01, IC 95% 0,94–1,09) | 16,3% (RR 0,99, IC 95% 0,92–1,07) |
| Tosse | 4,2% | 1,1% | — |
| Angioedema | 0,3% | 0,1% | — |
| Sintomi ipotensivi | 1,7% | 2,6% | 4,8% |
| Disfunzione renale | 10,2% | — | 13,5% |
Il telmisartan è stato giudicato equivalente al ramipril, con meno tosse e angioedema. L’associazione dei due farmaci ha aggiunto effetti avversi (pressione bassa, svenimenti, problemi renali) senza un beneficio ulteriore.
TRANSCEND ha randomizzato 5.926 pazienti che non tolleravano gli ACE-inibitori a telmisartan 80 mg o placebo, con un follow-up mediano di 56 mesi (TRANSCEND Investigators, Lancet 2008):
| Esito | Telmisartan (n = 2.954) | Placebo (n = 2.972) | Hazard ratio (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Esito composito primario (compreso il ricovero per insufficienza cardiaca) | 15,7% | 17,0% | 0,92 (0,81–1,05), non significativo |
| Morte CV, IM o ictus | 13,0% | 14,8% | 0,87 (0,76–1,00), p = 0,048 non aggiustato; 0,068 aggiustato |
| Ricovero per un motivo cardiovascolare | 30,3% | 33,0% | RR 0,92 (0,85–0,99) |
La pressione sanguigna è risultata inferiore di circa 4,0/2,2 mmHg con il telmisartan. L’esito primario non è stato ridotto in modo significativo; il beneficio sull’esito secondario più ristretto è stato modesto.
Insulino-resistenza e marcatori metabolici
A causa del risultato sul PPARγ, il telmisartan è stato studiato come «sartano metabolico». I risultati combinati mostrano effetti piccoli:
| Meta-analisi | Studi (pazienti) | Risultati principali |
|---|---|---|
| Telmisartan rispetto ad altri ARB in obesità, diabete o sindrome metabolica (Wang et al., Am J Ther 2018) | 21 RCT (1.679) | HOMA-IR (un indice di insulino-resistenza) −0,23 (IC 95% da −0,40 a −0,06); anche glicemia a digiuno e insulina più basse; PA diastolica −1,46 mmHg; differenza della PA sistolica non significativa |
| Telmisartan rispetto al controllo nella sindrome metabolica (Takagi et al., J Am Soc Hypertens 2013) | 10 RCT (546) | Piccole riduzioni di glicemia a digiuno, insulina, HbA1c e indice HOMA (differenze medie standardizzate da −0,22 a −0,51); adiponectina aumentata |
| Distribuzione del grasso corporeo in pazienti ipertesi con sovrappeso, sindrome metabolica o intolleranza al glucosio (Choi et al., Curr Med Res Opin 2016) | 15 RCT | Area del grasso viscerale −18,1 cm² (IC 95% da −27,2 a −9,1); grasso sottocutaneo invariato |
| Steatosi epatica (MASLD/NAFLD) (Shojaei et al., Endocrinol Diabetes Metab 2026) | 6 RCT (258) | Glicemia a digiuno −2,78 mg/dL con elevata eterogeneità; nessuna variazione significativa di IMC, vita, HOMA-IR, lipidi, ALT o AST; la GGT è aumentata di 5,4 U/L; nessun beneficio istologico significativo |
Non tutti gli studi sono positivi. In uno studio in doppio cieco di 24 settimane, 95 adulti con obesità addominale hanno assunto telmisartan (80 mg per 4 settimane, poi 160 mg, il doppio del massimo indicato in etichetta) o placebo. Il telmisartan non ha modificato il grasso intramuscolare, il grasso epatico, la composizione corporea, i lipidi, la glicemia, la sensibilità all’insulina o l’adiponectina. Ha migliorato soltanto una misura della funzione delle cellule beta che secernono insulina (Chetty et al., Blood Press 2014).
La scheda tecnica stessa afferma che negli studi a dosi multiple in pazienti ipertesi, il telmisartan non ha prodotto variazioni clinicamente significative di colesterolo, trigliceridi, HDL, LDL, glucosio o acido urico (telmisartan label). Il telmisartan non è approvato per il diabete, la perdita di peso o la steatosi epatica.
Muscoli e resistenza
Nei topi, il telmisartan a lungo termine ha impedito l’aumento di peso, ha aumentato la resistenza nella corsa e ha incrementato la quota di fibre muscolari a contrazione lenta. Questi effetti sono scomparsi nei topi privi di PPARδ, il che indica una via PPARδ/AMPK (Feng et al., J Cell Mol Med 2011). Si tratta soltanto di dati sugli animali. Il PPARδ è lo stesso recettore bersaglio del composto sperimentale Cardarine (GW501516).
Le prove sull’uomo non mostrano un effetto sulla prestazione. Lo studio TELEX ha randomizzato 114 pazienti con arteriopatia periferica (arterie delle gambe ristrette) a telmisartan o placebo, con o senza esercizio supervisionato, per 6 mesi. Il telmisartan non ha migliorato la distanza percorsa in 6 minuti (differenza aggiustata −16,8 m, IC 95% da −35,9 a 2,2) né alcun esito secondario di cammino (McDermott et al., JAMA 2022). Non abbiamo trovato studi controllati sul telmisartan riguardo a massa muscolare, forza o prestazione atletica in persone sane.
Funzione erettile e salute sessuale
Le prove che il telmisartan migliori la funzione sessuale sono deboli:
- In un sottostudio prespecificato di ONTARGET/TRANSCEND su 1.549 pazienti, la disfunzione erettile era un forte predittore di morte ed eventi cardiovascolari, ma i farmaci in studio (telmisartan, ramipril o entrambi) non hanno migliorato né peggiorato la disfunzione erettile (Böhm et al., Circulation 2010).
- Una meta-analisi di quattro studi randomizzati (2.809 uomini con ipertensione) ha rilevato un miglioramento dell’attività sessuale con il valsartan, ma nessun miglioramento significativo della funzione erettile con il losartan o il telmisartan rispetto al controllo o al placebo (differenza media 1,36; l’intervallo di confidenza includeva l’assenza di effetto) (Ismail et al., Am J Mens Health 2019).
- La scheda tecnica elenca l’impotenza tra gli eventi riportati in più dello 0,3% dei pazienti degli studi, con causalità non determinata, e la disfunzione erettile tra le segnalazioni successive alla commercializzazione.
Per i farmaci studiati specificamente per la disfunzione erettile, vedi Cialis (tadalafil).
Rilevanza per l’uso di steroidi anabolizzanti
Il telmisartan viene discusso negli ambienti della ricerca della prestazione soprattutto come farmaco per la pressione sanguigna. Il problema di fondo è reale: in uno studio trasversale su uomini che praticavano allenamento di forza a livello amatoriale, 37 attuali utilizzatori di AAS avevano una pressione sistolica nelle 24 ore più alta rispetto a 30 controlli (132 contro 124 mmHg), e l’ipertensione sistolica era più frequente (51% contro 17%). Gli attuali utilizzatori avevano anche aldosterone più alto e aorte più rigide (Rasmussen et al., J Hypertens 2018).
Tuttavia, non abbiamo trovato studi pubblicati che abbiano testato il telmisartan, o qualsiasi ARB, in persone che usano steroidi anabolizzanti. Le affermazioni secondo cui compenserebbe i danni cardiovascolari, renali o metabolici legati agli steroidi non sono supportate da dati controllati sull’uomo. Altri farmaci per la pressione sanguigna trattati in questa libreria sono il nebivololo e lo spironolattone.
Effetti collaterali e rischi
Avvertenza in riquadro: tossicità fetale
I farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina possono ferire e uccidere un feto in sviluppo quando usati nel secondo e nel terzo trimestre. I danni riportati comprendono basso liquido amniotico, polmoni e cranio sottosviluppati, insufficienza renale e morte. La scheda tecnica dice di sospendere il telmisartan non appena viene rilevata una gravidanza e sconsiglia l’allattamento durante il trattamento (telmisartan label).
Effetti collaterali comuni
Negli studi controllati con placebo sull’ipertensione, i tassi complessivi di eventi avversi erano simili a quelli del placebo. Gli eventi con una frequenza superiore di almeno l’1% rispetto al placebo erano pochi:
| Evento avverso | Telmisartan (n = 1.455) | Placebo (n = 380) |
|---|---|---|
| Infezione delle vie respiratorie superiori | 7% | 6% |
| Mal di schiena | 3% | 1% |
| Sinusite | 3% | 2% |
| Diarrea | 3% | 2% |
| Faringite | 1% | 0% |
| Interruzione per eventi avversi | 2,8% | 6,1% |
La tosse si è verificata nell’1,6% dei pazienti sia con il telmisartan sia con il placebo. In TRANSCEND, gli unici eventi gravi più comuni di almeno l’1% con il telmisartan sono stati la claudicatio intermittente (dolore alla gamba durante la camminata; 7% contro 6%) e l’ulcera cutanea (3% contro 2%).
Pressione bassa, funzione renale e potassio
- Ipotensione: più probabile nelle persone con deplezione di sale o di volume, come quelle in terapia con diuretici ad alte dosi. La disidratazione da sudorazione, vomito o diarrea può causare stordimento o svenimento.
- Funzione renale: nelle persone la cui funzione renale dipende dal sistema renina-angiotensina (insufficienza cardiaca grave, malattia renale, arterie renali ristrette), gli ARB sono stati associati a riduzione della diuresi, aumento della creatinina e, raramente, insufficienza renale acuta.
- Iperkaliemia (potassio alto nel sangue): il rischio aumenta con malattia renale avanzata, insufficienza cardiaca e con integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio.
- Angioedema: il gonfiore di viso, labbra o gola è raro; le segnalazioni successive alla commercializzazione includono casi fatali.
- Rabdomiolisi: sono stati riportati rari casi (degradazione del tessuto muscolare) con gli ARB, compreso il telmisartan.
Interazioni
Dalla scheda tecnica (telmisartan label):
| Farmaco | Effetto |
|---|---|
| ACE-inibitori (ad es. ramipril) | Il doppio blocco ha aumentato la disfunzione renale in ONTARGET senza benefici aggiuntivi; la scheda tecnica consiglia di evitare l’associazione. Il telmisartan ha anche aumentato l’esposizione al ramipril di circa 2 volte |
| Aliskiren | Controindicato nei pazienti con diabete; evitare se il GFR è inferiore a 60 mL/min/1,73 m² |
| FANS, compresi gli inibitori della COX-2 | Rischio di peggioramento della funzione renale nei pazienti anziani, con deplezione di volume o con compromissione renale; possono attenuare l’effetto sulla pressione sanguigna |
| Litio | Segnalati aumento dei livelli di litio e tossicità; monitorare i livelli |
| Digossina | Livello di picco mediano della digossina aumentato del 49% e livello di valle del 20%; monitorare i livelli |
| Farmaci metabolizzati dal CYP2C19 | Una certa inibizione del CYP2C19 in vitro; per il resto non sono attese interazioni con il CYP450 |
Chi non deve assumerlo
- Persone con ipersensibilità nota (anafilassi o angioedema) al telmisartan.
- Persone con diabete che assumono aliskiren.
- Gravidanza (avvertenza in riquadro).
La sicurezza e l’efficacia nei bambini non sono state stabilite.
Stato legale e uso nello sport
Negli USA, il telmisartan è un farmaco disponibile solo su prescrizione (telmisartan label).
Il telmisartan e gli ARB come classe non sono citati nella WADA 2026 Prohibited List. Due punti contano per gli atleti sottoposti a controlli:
- L’idroclorotiazide, presente nelle compresse in associazione con il telmisartan, è un diuretico ed è proibita in ogni momento nella classe S5.
- La classe S4.4 proibisce gli agonisti del PPARδ e gli attivatori dell’AMPK. Il telmisartan non è citato lì; il legame con il PPARδ deriva soltanto dalla ricerca sul topo.
Punti chiave
- Un farmaco per la pressione sanguigna da assumere una volta al giorno. Il telmisartan blocca il recettore dell’angiotensina II di tipo 1, ha un’emivita di ≈24 ore e abbassa la pressione sanguigna di circa 12–13/7–8 mmHg rispetto al placebo a 80 mg.
- Dati sugli esiti dimostrati. In ONTARGET (25.620 pazienti), ha eguagliato il ramipril nella prevenzione degli eventi cardiovascolari con meno tosse e angioedema; l’associazione dei due ha causato più danni senza più benefici.
- Gli effetti metabolici sono piccoli. Gli studi di laboratorio mostrano un’attivazione parziale del PPARγ, ma le meta-analisi sull’uomo rilevano solo variazioni modeste dell’insulino-resistenza e del grasso viscerale, e alcuni studi non ne hanno trovate.
- Nessuna prova di benefici per la prestazione o per la sfera sessuale. I miglioramenti della resistenza sono stati osservati solo nei topi; uno studio sul cammino nell’uomo è stato negativo e gli studi non hanno mostrato un miglioramento della funzione erettile.
- Non testato in chi usa steroidi. L’uso di AAS è associato a una pressione sanguigna più alta, ma nessuno studio ha testato il telmisartan in questo gruppo.
- Rischi principali. Tossicità fetale (avvertenza in riquadro), pressione bassa, potassio alto e problemi renali, soprattutto con ACE-inibitori, aliskiren o FANS.
Fonti
- Mylan Pharmaceuticals. Telmisartan tablets prescribing information (revised March 2023). DailyMed.
- US Food and Drug Administration. Drugs@FDA: Micardis (telmisartan), NDA 020850, approval history. FDA.
- Boehringer Ingelheim. Micardis HCT (telmisartan and hydrochlorothiazide) tablets prescribing information. DailyMed.
- National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Summary for CID 65999, Telmisartan. PubChem.
- ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–1559. PubMed.
- TRANSCEND Investigators, Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet. 2008;372(9644):1174–1183. PubMed.
- Benson SC, Pershadsingh HA, Ho CI, et al. Identification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPARgamma-modulating activity. Hypertension. 2004;43(5):993–1002. PubMed.
- Schupp M, Janke J, Clasen R, et al. Angiotensin type 1 receptor blockers induce peroxisome proliferator-activated receptor-gamma activity. Circulation. 2004;109(17):2054–2057. PubMed.
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- Takagi H, Niwa M, Mizuno Y, et al. Telmisartan as a metabolic sartan: the first meta-analysis of randomized controlled trials in metabolic syndrome. J Am Soc Hypertens. 2013;7(3):229–235. PubMed.
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