La trimetazidina è un farmaco antianginoso orale, venduto con il nome Vastarel e con altri nomi commerciali. Agisce diversamente dalla maggior parte dei farmaci cardiaci: invece di ridurre la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa, sposta il modo in cui le cellule cardiache producono energia, dall’ossidazione dei grassi verso quella del glucosio. È stata autorizzata per la prima volta in Francia nel 1978 ed è utilizzata in Europa e in molti altri Paesi, ma non è mai stata approvata dalla FDA (l’agenzia statunitense per i farmaci) (Brie et al., Pharmaceuticals 2026).

Nel 2012 l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) ne ha ristretto l’impiego a un’unica indicazione: trattamento aggiuntivo per l’angina stabile non controllata dai farmaci di prima linea. La revisione ha inoltre aggiunto avvertenze sul parkinsonismo indotto da farmaci. La trimetazidina figura nella Lista delle sostanze e metodi proibiti dell’Agenzia mondiale antidoping (WADA) come modulatore metabolico, vietata in ogni momento, ed è stata un riscontro frequente nei campioni dei controlli antidoping.

Questa pagina riassume quanto riportato dalla revisione dell’EMA, dagli studi clinici e dalla ricerca antidoping. Ha solo scopo educativo e non costituisce un parere medico.

Proprietà	Dettaglio
Classe del farmaco	«Agente metabolico» antianginoso; derivato della piperazina
Nomi commerciali	Vastarel e altri nomi commerciali; autorizzata per la prima volta in Francia nel 1978
Via e formulazioni (UE)	Orale: compressa da 20 mg, gocce orali da 20 mg/mL, compressa a rilascio modificato (MR) da 35 mg
Dose indicata in scheda tecnica (UE)	35 mg MR due volte al giorno, oppure 20 mg tre volte al giorno, durante i pasti
Emivita	≈6,4–7,8 h dopo singole dosi MR in adulti sani; più lunga negli anziani
Meccanismo	Inibisce la 3-chetoacil-CoA tiolasi a catena lunga, l’ultimo passaggio dell’ossidazione dei grassi
Stato nell’UE	Solo terapia aggiuntiva per l’angina stabile (revisione EMA, 2012)
Stato negli USA	Mai approvata dalla FDA
Stato WADA	Proibita in ogni momento; S4.4.4 modulatori metabolici; sostanza non specificata

Che cos’è

La trimetazidina è una piccola molecola sintetica, 1-[(2,3,4-trimethoxyphenyl)methyl]piperazine, con formula C₁₄H₂₂N₂O₃ e peso molecolare di 266,34 g/mol (PubChem). Non è un ormone e non ha attività anabolica né androgena. Condivide il nucleo piperazinico con i farmaci flunarizina e cinnarizina, anch’essi noti per causare disturbi del movimento (Masmoudi et al., Fundam Clin Pharmacol 2012).

Normalmente il cuore ricava la maggior parte della sua energia bruciando acidi grassi. L’ossidazione del glucosio produce più energia per unità di ossigeno, un aspetto importante quando il flusso sanguigno è ridotto (ischemia). La trimetazidina blocca la forma a catena lunga della 3-chetoacil-CoA tiolasi, l’ultimo enzima della beta-ossidazione degli acidi grassi. Ciò spinge il cuore verso l’ossidazione del glucosio (EMA Annex III).

Lo studio meccanicistico chiave ha utilizzato cuori isolati e funzionanti di ratto (Kantor et al., Circ Res 2000):

Riscontro (cuori di ratto)	Risultato
Inibizione della 3-chetoacil-CoA tiolasi a catena lunga	IC50 75 nmol/L
Forme a catena media e corta dell’enzima	Richiedevano oltre 10 e oltre 100 µmol/L
Ossidazione del palmitato (grassi)	Scesa da 488 a 408 nmol/g di peso secco/min
Ossidazione del glucosio	Salita da 1.889 a 2.378 nmol/g di peso secco/min
Ossidazione del glucosio durante ischemia a basso flusso	Aumentata del 210%
Consumo di ossigeno e lavoro cardiaco	Nessuna variazione

L’EMA descrive la trimetazidina come priva di effetti sulla pressione arteriosa o sulla frequenza cardiaca (EMA Annex II). Per questo motivo viene utilizzata in aggiunta a farmaci come i betabloccanti anziché in loro sostituzione.

Farmacocinetica

In uno studio a dose singola crescente, 18 adulti sani hanno assunto una compressa MR da 35, 70 o 105 mg (Körnicke et al., Drug Res 2020):

Dose singola MR	Livello di picco (Cmax)	Tempo di picco	Emivita
35 mg	79,3 ng/mL	5,4 h	7,75 h
70 mg	153,2 ng/mL	4,5 h	6,40 h
105 mg	199,7 ng/mL	4,6 h	6,50 h

L’esposizione totale è aumentata meno che proporzionalmente alla dose, pertanto la cinetica del farmaco non è lineare a dosi più elevate.

La trimetazidina viene eliminata principalmente dai reni come farmaco immodificato (Brie et al., Pharmaceuticals 2026). Ciò rende importanti la funzionalità renale e l’età:

Negli anziani sani che assumevano 35 mg MR due volte al giorno, l’emivita è risultata significativamente più lunga e la clearance renale inferiore rispetto agli adulti più giovani (Barré et al., Biopharm Drug Dispos 2003).
Nell’insufficienza renale moderata e grave, l’esposizione è aumentata significativamente. La clearance della creatinina era strettamente correlata all’esposizione al farmaco (r = −0,94).
L’EMA ha osservato che gli eventi avversi gravi erano più frequenti nei pazienti anziani con livelli plasmatici elevati e ha introdotto riduzioni della dose per questi gruppi (EMA Annex II).

Uso medico approvato

In passato la trimetazidina era autorizzata in Europa per tre impieghi: prevenire gli attacchi di angina e, come trattamento di supporto, per le vertigini e l’acufene e per i disturbi visivi di origine vascolare. In uno studio francese sulle prescrizioni citato dall’EMA, il 30% delle prescrizioni riguardava patologie otorinolaringoiatriche e il 24,3% non aveva alcuna indicazione nota (EMA Annex II).

Nell’aprile 2011 la Francia ha chiesto all’EMA di riesaminare il farmaco, citando prove di beneficio deboli e segnalazioni di parkinsonismo. Nel giugno 2012 il Comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) dell’EMA ha concluso (EMA referral page; EMA press release, 2012):

Angina: i benefici superano ancora i rischi, ma solo come terapia aggiuntiva nei pazienti non controllati dai farmaci antianginosi di prima linea o intolleranti a essi.
Acufene, vertigini e disturbi della vista: i benefici non superano più i rischi e questi impieghi sono stati rimossi.
Nuove misure di sicurezza: controindicazioni per i disturbi del movimento e per la compromissione renale grave, e un’avvertenza sul parkinsonismo.

Le informazioni sul prodotto dell’UE che ne sono derivate stabiliscono le dosi (EMA Annex III):

Gruppo di pazienti	Compressa MR da 35 mg	Compressa da 20 mg o gocce da 20 mg/mL
Adulti	1 compressa due volte al giorno durante i pasti	20 mg tre volte al giorno durante i pasti
Compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30–60 mL/min)	1 compressa al mattino a colazione	20 mg due volte al giorno
Compromissione renale grave (clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min)	Controindicata	Controindicata
Minori di 18 anni	Sicurezza ed efficacia non stabilite	Sicurezza ed efficacia non stabilite

La scheda tecnica raccomanda inoltre cautela nei pazienti di oltre 75 anni. Le linee guida 2024 della Società Europea di Cardiologia sulle sindromi coronariche croniche hanno spostato la trimetazidina dalla classe IIa alla classe IIb («può essere presa in considerazione»). Le linee guida AHA/ACC del 2023 non la includono, principalmente perché non è mai stata approvata negli Stati Uniti (Brie et al., Pharmaceuticals 2026).

Cosa mostra la ricerca

Sintomi dell’angina stabile

Una revisione Cochrane del 2005 ha riunito 23 studi randomizzati con 1.378 pazienti (Ciapponi et al., Cochrane 2005). Rispetto al placebo, la trimetazidina:

ha ridotto gli attacchi settimanali di angina in media di 1,44 (IC 95% 0,79–2,10 in meno);
ha ridotto l’uso settimanale di compresse di nitroglicerina;
ha prolungato il tempo di esercizio prima del sottoslivellamento del tratto ST di 1 mm (un segno elettrocardiografico di ischemia).

La revisione ha riscontrato pochi dati su mortalità, eventi cardiovascolari o qualità della vita e ha auspicato studi ampi e a lungo termine. In seguito Cochrane ha ritirato la revisione (Cochrane 2017).

L’EMA ha basato l’indicazione come terapia aggiuntiva principalmente su tre studi condotti in pazienti che assumevano già un betabloccante (EMA Annex II):

Studio	Disegno e n	Risultato principale vs placebo
TRIMPOL-II	426 pazienti; 60 mg/giorno aggiunti a metoprololo per 12 settimane	Durata totale dell’esercizio +20,1 s; tempo all’angina +33,9 s; 0,73 attacchi di angina in meno/settimana
Sellier	223 pazienti; 35 mg MR due volte al giorno aggiunti ad atenololo per 8 settimane	Tempo al sottoslivellamento di ST di 1 mm +34,4 s (sottogruppo n=173); nessuna differenza nella durata totale dell’esercizio
VASCO	1.962 pazienti; 70 o 140 mg/giorno aggiunti ad atenololo per 3 mesi	Nessun beneficio complessivo; guadagno post-hoc solo nei pazienti sintomatici a 140 mg/giorno

I miglioramenti si misurano in secondi al test da sforzo su tapis roulant. Nello studio Sellier, il risultato primario pubblicato è stato un aumento maggiore di 44 secondi del tempo al sottoslivellamento di ST (p = 0,005) (Sellier and Broustet, Am J Cardiovasc Drugs 2003).

Esiti a lungo termine dopo impianto di stent: ATPCI

ATPCI è stato lo studio a lungo termine richiesto dall’EMA. Ha randomizzato 6.007 pazienti in 365 centri di 27 Paesi che erano stati sottoposti con successo a un intervento coronarico percutaneo (PCI, una procedura con stent o palloncino) nei 30 giorni precedenti. I partecipanti hanno assunto 35 mg MR due volte al giorno oppure placebo in aggiunta alla terapia standard (Ferrari et al., Lancet 2020):

Esito (mediana 47,5 mesi)	Trimetazidina (n=2.998)	Placebo (n=3.009)
Composito primario: morte cardiaca, ricovero per cause cardiache o angina richiedente ulteriori farmaci o coronarografia	23,3%	23,7%
Hazard ratio (rapporto di rischio)	0,98 (IC 95% 0,88–1,09); p = 0,73	—
Eventi avversi gravi insorti durante il trattamento	40,9%	41,1%

Nessuna delle singole componenti ha mostrato differenze tra i gruppi. Gli autori hanno concluso che l’uso di routine a lungo termine dopo PCI non ha influito sulla recidiva di angina né sugli esiti, e che in questa popolazione non sono emersi problemi di sicurezza significativi.

Insufficienza cardiaca

La trimetazidina non è autorizzata per l’insufficienza cardiaca nell’UE. Una metanalisi del 2012 su 16 piccoli studi randomizzati con 884 pazienti affetti da insufficienza cardiaca cronica ha riportato (Zhang et al., JACC 2012):

Esito	Effetto della trimetazidina
Ricovero per cause cardiache	RR 0,43 (p = 0,03)
Mortalità per tutte le cause	RR 0,47 (non significativo, p = 0,27)
Frazione di eiezione ventricolare sinistra	+6,46 punti percentuali
Tempo totale di esercizio	+63,75 s

Nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF), uno studio crossover randomizzato su 25 pazienti non ha riscontrato alcun effetto sulle pressioni di riempimento sotto sforzo, sullo stato energetico cardiaco misurato mediante spettroscopia RM o sulla distanza percorsa al test del cammino di 6 minuti (van de Bovenkamp et al., ESC Heart Fail 2023).

Persone sane e atleti

Non esistono prove valide che la trimetazidina migliori la prestazione nelle persone sane. Una revisione sistematica del 2023 ha esaminato 2.673 pubblicazioni e ha individuato solo due studi su persone sane che soddisfacevano i suoi criteri (Bezuglov et al., Eur Rev Med Pharmacol Sci 2023). Ha concluso che nessun dato dimostra un beneficio per la prestazione fisica o il recupero e che l’uso è associato a effetti collaterali relativamente comuni.

Uno di questi era uno studio randomizzato su 39 giovani adulti sani portati rapidamente ad alta quota (Yang et al., Biomed Pharmacother 2019). L’assunzione di 20 mg tre volte al giorno a partire da 14 giorni prima del viaggio ha ridotto l’affaticamento da alta quota (p = 0,038) e abbassato il lattato rispetto al placebo. Si trattava di uno studio sul mal di montagna, non sulla prestazione sportiva.

A proposito delle affermazioni sulla «resistenza». La trimetazidina viene spesso descritta come un aiuto per il recupero o la resistenza, per analogia con il suo effetto anti-ischemico nei cuori malati. Tale effetto è stato dimostrato in pazienti con arterie coronarie ostruite. Nessuno studio controllato ha dimostrato un miglioramento della prestazione o del recupero in atleti sani.

Effetti collaterali e rischi

Parkinsonismo e altri disturbi del movimento

Questo è il principale problema di sicurezza ed è il motivo per cui l’EMA ha limitato l’uso del farmaco. La trimetazidina può causare o peggiorare sintomi parkinsoniani (tremore, lentezza nei movimenti, rigidità muscolare), instabilità dell’andatura e sindrome delle gambe senza riposo (EMA Annex III). La scheda tecnica dell’UE indica che:

è controindicata nella malattia di Parkinson, nei sintomi parkinsoniani, nel tremore, nella sindrome delle gambe senza riposo e nei disturbi del movimento correlati;
qualsiasi disturbo di questo tipo deve portare alla sospensione definitiva del farmaco;
la maggior parte dei pazienti guarisce entro 4 mesi dall’interruzione, e se i sintomi persistono oltre tale termine occorre consultare un neurologo.

Sulla base delle segnalazioni spontanee, l’EMA ha stimato l’incidenza dei sintomi extrapiramidali segnalati in 0,36 per 100.000 anni-persona. Ha inoltre osservato che alcuni pazienti sono guariti solo parzialmente (EMA Annex II). Le segnalazioni spontanee sottostimano gli eventi e i dati di popolazione suggeriscono un effetto più ampio:

Studio	Disegno	Riscontro
Kim et al., IJERPH 2020	Dati assicurativi sanitari sudcoreani; 9.712 utilizzatori vs 29.116 non utilizzatori appaiati	Parkinsonismo 9,34 vs 6,71 per 1.000 anni-persona; HR aggiustato 1,38 (IC 95% 1,26–1,51); il rischio aumentava con la dose cumulativa
Masmoudi et al., Fundam Clin Pharmacol 2012	Serie di casi francese, 21 pazienti, età media 74 anni	I sintomi sono scomparsi dopo l’interruzione in 16 casi; sono migliorati negli altri 5
Pintér et al., Parkinsonism Relat Disord 2019	33 utilizzatori consecutivi con parkinsonismo di nuova insorgenza	Risolto completamente in 11 casi dopo l’interruzione; tra i soggetti sottoposti a scintigrafia, i casi persistenti presentavano scansioni anomale del trasportatore della dopamina, suggerendo una malattia di Parkinson sottostante

Altri effetti avversi

La scheda tecnica dell’UE elenca i seguenti (EMA Annex III):

Frequenza	Effetti
Comuni	Capogiri, cefalea, dolore addominale, diarrea, indigestione, nausea, vomito, eruzione cutanea, prurito, orticaria, debolezza
Rari	Palpitazioni, extrasistoli, frequenza cardiaca accelerata, bassa pressione arteriosa alzandosi in piedi (con possibili cadute), vampate
Frequenza non nota	Disturbi del sonno, stipsi, pustolosi esantematica acuta generalizzata (una grave reazione cutanea), angioedema, agranulocitosi (globuli bianchi molto bassi), piastrine basse, epatite

Le cadute possono verificarsi a causa dell’instabilità dell’andatura o della bassa pressione arteriosa, soprattutto nelle persone che assumono farmaci antipertensivi. Capogiri e sonnolenza possono compromettere la capacità di guidare.

Chi non deve assumerla

Secondo la scheda tecnica dell’UE, la trimetazidina è controindicata in:

persone con malattia di Parkinson o con gli altri disturbi del movimento sopra elencati;
compromissione renale grave (clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min);
ipersensibilità al farmaco.

Richiede una dose inferiore in caso di compromissione renale moderata e cautela nelle persone di oltre 75 anni. Non è raccomandata al di sotto dei 18 anni di età.

Stato legale e uso nello sport

La trimetazidina è un medicinale soggetto a prescrizione nell’UE e non è mai stata approvata negli Stati Uniti.

La WADA ha vietato per la prima volta la trimetazidina nel gennaio 2014 (Sigmund et al., Drug Test Anal 2014). Riesaminando i campioni analizzati presso il laboratorio antidoping di Colonia tra il 1999 e il 2013, quello studio ha riscontrato che era diffusa, in particolare negli sport di resistenza e di forza, con fino a 39 positività all’anno. Nella Lista 2026 è nominata nella sezione S4.4.4 dei modulatori metabolici, accanto al meldonio in S4.4.3. È proibita in gara e fuori gara ed è una sostanza non specificata (WADA 2026 Prohibited List).

Una complicazione per i test: la lomerizina, un farmaco non proibito, viene metabolizzata in trimetazidina. I laboratori cercano quindi i marcatori della lomerizina prima di attribuire una positività alla trimetazidina stessa (Okano et al., Drug Test Anal 2024).

Punti chiave

Un antianginoso metabolico, non un anabolizzante. Blocca l’ultimo passaggio dell’ossidazione dei grassi affinché il cuore bruci più glucosio, senza modificare la frequenza cardiaca né la pressione arteriosa.
Uso approvato ristretto. Dal 2012 l’UE la consente solo come terapia aggiuntiva per l’angina stabile non controllata dai farmaci di prima linea. Non è mai stata approvata dalla FDA.
Benefici modesti. Aggiunge secondi di tempo di esercizio e riduce gli attacchi di angina nei pazienti, ma nello studio ATPCI su 6.007 pazienti non ha migliorato gli esiti dopo l’impianto di stent.
I disturbi del movimento sono il rischio principale. Può causare parkinsonismo reversibile, soprattutto negli anziani; uno studio di coorte ha riscontrato un rischio aggiustato superiore del 38% negli utilizzatori.
Nessun beneficio dimostrato sulla prestazione. Una revisione sistematica non ha trovato prove che migliori la prestazione o il recupero nelle persone sane.
Vietata nello sport. La WADA la elenca nella sezione S4.4.4 dei modulatori metabolici, proibita in ogni momento.

Fonti

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European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends restricting use of trimetazidine-containing medicines. Press release, June 22, 2012. EMA.
European Medicines Agency. Trimetazidine Article 31 referral, Annex II: Scientific conclusions and grounds for variation to the terms of the marketing authorisations. 2012. EMA.
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Trimetazidina