L’ondansetron è un farmaco antinausea che blocca il recettore della serotonina di tipo 5-HT3. È stato approvato per la prima volta negli Stati Uniti nel 1991 come Zofran iniettabile, seguito da compresse, compresse orodispersibili (ODT) e soluzione orale. È uno degli antiemetici (farmaci contro il vomito) più utilizzati in ambito ospedaliero e oncologico.
La scheda tecnica dell’FDA (l’agenzia statunitense per i farmaci) approva l’ondansetron solo per prevenire la nausea e il vomito indotti dalla chemioterapia antitumorale, da alcuni tipi di radioterapia e dopo un intervento chirurgico. Viene anche prescritto off-label (fuori indicazione) per altri tipi di nausea, inclusa quella causata da farmaci GLP-1 come semaglutide e tirzepatide. Nessuno studio clinico ha testato l’ondansetron da solo in questo contesto. I principali rischi riportati in scheda tecnica sono il prolungamento dell’intervallo QT (un’alterazione del ritmo elettrico del cuore), la sindrome serotoninergica e la stipsi.
Questa pagina riassume quanto riportato dalle schede tecniche FDA, dalla documentazione di sicurezza dell’FDA e dalle linee guida pubblicate. Ha scopo puramente informativo e non sostituisce il parere medico.
| Proprietà | Dettaglio |
|---|---|
| Classe farmacologica | Antagonista selettivo del recettore 5-HT3 (antiemetico) |
| Nomi commerciali | Zofran (compresse, ODT, soluzione orale, iniezione), oggi di titolarità Sandoz; Zuplenz (film orale). Tutti i prodotti di marca sono elencati come fuori commercio in Drugs@FDA; sono disponibili i generici |
| Prima approvazione negli Stati Uniti | 4 gennaio 1991 (Zofran iniettabile, NDA 020007) |
| Vie di somministrazione | Compressa orale, ODT, soluzione orale, endovenosa (EV), intramuscolare (IM) |
| Dosaggi orali (scheda tecnica) | Compresse e ODT da 4 mg e 8 mg; soluzione da 4 mg/5 mL |
| Emivita (scheda tecnica) | Circa 3–6 h negli adulti sani dopo una compressa da 8 mg; circa 20 h nell’insufficienza epatica grave |
| Usi approvati | Prevenzione di nausea e vomito da chemioterapia, radioterapia e chirurgia |
| Avvertenza in riquadro (boxed warning) | Nessuna |
| Avvertenze principali | Prolungamento del QT e torsione di punta, sindrome serotoninergica, mascheramento di ileo |
| Stato negli Stati Uniti | Farmaco con obbligo di prescrizione; la scheda tecnica non riporta alcuna classificazione tra le sostanze controllate |
Che cos’è
Il nome chimico dell’ondansetron è (±)-1,2,3,9-tetrahydro-9-methyl-3-[(2-methyl-1H-imidazol-1-yl)methyl]-4H-carbazol-4-one. La base ha formula C₁₈H₁₉N₃O e peso molecolare di 293,4 g/mol. Le compresse e la soluzione orale lo contengono come cloridrato diidrato, mentre le compresse orodispersibili (ODT) contengono la base (scheda tecnica di Zofran orale; PubChem).
La scheda tecnica spiega il meccanismo d’azione come segue. La chemioterapia sembra determinare il rilascio di serotonina dalle cellule della mucosa dell’intestino tenue. Tale serotonina può stimolare i recettori 5-HT3 sulle terminazioni del nervo vago e nel centro del vomito a livello cerebrale (la zona chemocettrice scatenante), attivando il riflesso del vomito. L’ondansetron blocca questi recettori. La scheda tecnica precisa che non è certo se il farmaco agisca principalmente nell’intestino, nel cervello o in entrambi.
L’ondansetron si distingue dagli antiemetici meno recenti per ciò che non fa:
- Non è un bloccante della dopamina, a differenza di metoclopramide o proclorperazina. Non ha alcun effetto sulla prolattina.
- Non accelera lo svuotamento gastrico. Dosi singole EV non hanno avuto alcun effetto sullo svuotamento gastrico o sul transito nell’intestino tenue nelle persone sane.
- Con dosi ripetute, rallenta il transito nel colon, il che spiega perché la stipsi sia un effetto collaterale comune.
Farmacocinetica
Dalle schede tecniche di Zofran orale e iniettabile (scheda tecnica di Zofran orale; scheda tecnica di Zofran iniettabile):
| Parametro | Valore in scheda tecnica |
|---|---|
| Biodisponibilità orale | Circa 56% dopo una compressa da 8 mg (con parziale metabolismo di primo passaggio epatico); lievemente superiore con il cibo |
| Tempo al picco (compressa da 8 mg) | Circa 1,7–2,2 h |
| Legame alle proteine | 70–76% |
| Metabolismo | Esteso, a livello epatico, tramite CYP3A4 (principale), CYP2D6 e CYP1A2; circa il 5% viene escreto immodificato nelle urine |
| Emivita, adulti sani di 18–40 anni (compressa da 8 mg) | 3,1 h negli uomini, 3,5 h nelle donne |
| Emivita, adulti sopra i 75 anni | 4,5 h negli uomini, 6,2 h nelle donne |
| Emivita, pazienti oncologici adulti (EV) | Circa 4,0 h |
| Emivita, insufficienza epatica da lieve a moderata | 11,6 h (contro 5,7 h nel gruppo di confronto) |
| Emivita, insufficienza epatica grave (Child-Pugh 10 o superiore) | Circa 20 h |
Le donne presentavano livelli ematici più elevati rispetto agli uomini dopo la stessa dose in compressa, in parte per il minor peso corporeo. Poiché diversi enzimi degradano l’ondansetron, la scheda tecnica afferma che la carenza di uno di essi (ad esempio, un deficit genetico di CYP2D6) viene probabilmente compensata dagli altri. I forti induttori del CYP3A4 (fenitoina, carbamazepina, rifampicina) hanno ridotto i livelli di ondansetron, ma la scheda tecnica non raccomanda una modifica della dose.
Uso medico approvato
Formulazioni orali (compresse, ODT, soluzione orale)
La scheda tecnica della formulazione orale approva l’ondansetron per prevenire la nausea e il vomito causati da:
- chemioterapia altamente emetogena, incluso il cisplatino a dosi pari o superiori a 50 mg/m²;
- cicli iniziali e ripetuti di chemioterapia moderatamente emetogena;
- radioterapia somministrata come irradiazione corporea totale, frazione singola ad alta dose sull’addome o frazioni giornaliere sull’addome;
- interventi chirurgici (nausea e vomito postoperatori).
| Contesto (adulti) | Dosaggio orale in scheda tecnica |
|---|---|
| Chemioterapia altamente emetogena | Dose singola da 24 mg 30 minuti prima della chemioterapia |
| Chemioterapia moderatamente emetogena | 8 mg 30 minuti prima, 8 mg 8 ore dopo, poi 8 mg ogni 12 ore per 1–2 giorni dopo la chemioterapia |
| Irradiazione corporea totale | 8 mg 1–2 ore prima di ciascuna frazione |
| Radioterapia addominale | 8 mg 1–2 ore prima, poi 8 mg ogni 8 ore (lo schema dipende dall’impiego di frazione singola o frazioni giornaliere) |
| Postoperatorio | 16 mg 1 ora prima dell’anestesia |
Nei bambini di 4–11 anni, la dose per la chemioterapia moderatamente emetogena è di 4 mg, mentre nella fascia di età 12–17 anni si utilizza il regime per adulti da 8 mg. Nell’insufficienza epatica grave la dose totale giornaliera non deve superare 8 mg. Non sono previsti aggiustamenti di dose in scheda tecnica per l’insufficienza renale o per gli anziani (scheda tecnica di Zofran orale).
Soluzione iniettabile
La formulazione iniettabile è approvata per prevenire la nausea e il vomito indotti da chemioterapia nei pazienti a partire dai 6 mesi di età, e la nausea e il vomito postoperatori nei pazienti a partire da 1 mese di età (scheda tecnica di Zofran iniettabile):
| Contesto | Dose EV/IM in scheda tecnica |
|---|---|
| Chemioterapia | 0,15 mg/kg per dose (massimo 16 mg per dose), infusi in 15 minuti, 30 minuti prima della chemioterapia e poi 4 e 8 ore più tardi |
| Postoperatorio, adulti e bambini oltre 40 kg | Dose singola da 4 mg EV (in almeno 30 secondi) o IM |
| Postoperatorio, bambini fino a 40 kg | Dose singola da 0,1 mg/kg EV |
Il limite massimo di 16 mg per singola dose EV risale al 2012. In quell’anno l’FDA ha riferito che una dose singola EV da 32 mg poteva prolungare l’intervallo QT, e il produttore ha rimosso tale dose dalla scheda tecnica. L’FDA ha precisato che la modifica non riguardava il dosaggio orale (comunicazione FDA sulla sicurezza dei farmaci, 2012).
Stato dei prodotti di marca e generici
Drugs@FDA elenca come fuori commercio tutti i prodotti a marchio Zofran (compresse, ODT, soluzione orale e iniezione) e il film orale Zuplenz. Le schede tecniche di Zofran sono state aggiornate l’ultima volta nel 2025 sotto la titolarità di Sandoz, e l’ondansetron rimane ampiamente disponibile come farmaco generico (Drugs@FDA, NDA 020103; Drugs@FDA, NDA 020007).
Cosa mostra la ricerca
Chemioterapia e radioterapia (studi registrativi)
Gli studi alla base della scheda tecnica hanno utilizzato il controllo completo del vomito come esito principale (scheda tecnica di Zofran orale):
| Studio | n | Risultato con ondansetron | Confronto |
|---|---|---|---|
| Cisplatino 50 mg/m² o più, dose orale singola da 24 mg | 357 (3 bracci di dose) | Il 66% non ha avuto vomito né bisogno di farmaci di soccorso nelle 24 h | Placebo storico: oltre il 90% vomita senza un antiemetico |
| Moderatamente emetogena (ciclofosfamide + doxorubicina), regime da 8 mg, 3 giorni | 67 | Il 61% ha avuto zero episodi di vomito | Placebo 6% (p inferiore a 0,001) |
| 8 mg due volte vs tre volte al giorno, moderatamente emetogena | 336 | 61% vs 58% con zero episodi | Due volte al giorno efficace quanto tre volte |
| Radioterapia addominale in frazione singola ad alta dose | 105 | Migliore controllo completo del vomito | Metoclopramide 10 mg |
| Radioterapia addominale frazionata giornaliera | 135 | Migliore controllo completo del vomito | Proclorperazina 10 mg |
Nello studio con cisplatino, la dose singola da 24 mg ha inoltre prevenuto la nausea nel 56% dei pazienti, contro il 36% con 8 mg due volte al giorno (p = 0,001). Una dose orale singola da 32 mg non è risultata superiore a 24 mg, e la scheda tecnica non la raccomanda.
Nausea e vomito postoperatori
Sia la formulazione orale (16 mg prima dell’anestesia) sia quella iniettabile (4 mg EV o IM) sono approvate per questo impiego. La scheda tecnica della soluzione iniettabile precisa che la profilassi di routine non è raccomandata quando si prevede un basso rischio di nausea postoperatoria (scheda tecnica di Zofran iniettabile).
Nausea da farmaci GLP-1
La nausea è l’effetto collaterale più comune degli agonisti del recettore del GLP-1. Nelle schede tecniche, la nausea ha interessato il 44% degli adulti trattati con Wegovy 2,4 mg contro il 16% con placebo, e il 25–29% con Zepbound contro l’8% con placebo (scheda tecnica di Wegovy; scheda tecnica di Zepbound). L’ondansetron non è approvato dall’FDA per questo impiego, e le evidenze a riguardo sono indirette:
- Nessuno studio sull’ondansetron da solo con semaglutide o tirzepatide. Una ricerca su PubMed non ha individuato alcuno studio randomizzato che abbia valutato l’ondansetron per la nausea indotta da uno dei due farmaci.
- Uno studio lo ha utilizzato insieme a un farmaco GLP-1 meno recente. In uno studio di fase 1 su 120 adulti sani a cui è stata somministrata una dose singola da 10 µg di exenatide, 60 soggetti hanno ricevuto metoclopramide orale 10 mg più ondansetron 8 mg 30 minuti prima (Ellero et al., Diabet Med 2010). La nausea si è verificata nel 16,7% dei soggetti premedicati contro il 61,7% degli altri, e il vomito nel 6,7% contro il 38,3% (p inferiore a 0,0001 per entrambi). I livelli ematici di exenatide non sono cambiati. Tuttavia, la premedicazione è stata somministrata a discrezione dello sperimentatore e non tramite randomizzazione, l’analisi era retrospettiva, i due farmaci sono stati sempre somministrati insieme ed è stata studiata una sola dose. Gli autori osservano che non è noto se uno dei due farmaci da solo sarebbe efficace. La sonnolenza è stata più comune con la premedicazione (8,3% contro 1,7%).
- Un documento di consenso di esperti spagnoli raccomanda in primo luogo modifiche della dieta e delle abitudini alimentari, seguite da un farmaco antiemetico e/o procinetico se la nausea persiste. Cita domperidone, metoclopramide e cinitapride, ma non menziona l’ondansetron. Se gli antiemetici sono ancora necessari dopo più di un mese alla dose di mantenimento, suggerisce di prendere in considerazione una dose inferiore di GLP-1 (Gorgojo-Martínez et al., J Clin Med 2022).
- Un documento congiunto statunitense di quattro società scientifiche di medicina dello stile di vita, nutrizione e obesità afferma che i farmaci antinausea possono essere d’aiuto all’inizio del trattamento e durante gli aumenti di dose. Aggiunge che farmaci come la proclorperazina «possono essere preferibili» rispetto ai farmaci attivi sulla serotonina come l’ondansetron, poiché l’ondansetron può peggiorare la stipsi (Mozaffarian et al., Am J Clin Nutr 2025).
La stipsi si sovrappone agli effetti collaterali dei GLP-1. Ha interessato il 24% degli adulti trattati con Wegovy 2,4 mg (contro l’11% con placebo) e l’11–17% con Zepbound (contro il 5%). Entrambe le schede tecniche riportano inoltre segnalazioni post-marketing di ileo (blocco della motilità intestinale), ostruzione intestinale e stipsi grave con fecaloma (scheda tecnica di Wegovy; scheda tecnica di Zepbound). La scheda tecnica dell’ondansetron avverte separatamente che il farmaco può mascherare un ileo in fase di sviluppo (vedi sotto). Nessuno studio da noi reperito ha misurato la frequenza con cui questi effetti si verificano quando i farmaci vengono associati.
Effetti collaterali e rischi
Effetti collaterali comuni
Negli studi registrativi con chemioterapia moderatamente emetogena (ondansetron 8 mg due volte al giorno, n = 242, vs placebo, n = 262) (scheda tecnica di Zofran orale):
| Reazione avversa | Ondansetron | Placebo |
|---|---|---|
| Cefalea | 24% | 13% |
| Malessere/affaticamento | 13% | 2% |
| Stipsi | 9% | meno dell’1% |
| Diarrea | 6% | 4% |
Dopo una dose singola da 16 mg prima dell’intervento chirurgico (n = 550 contro 531 con placebo), la cefalea si è verificata nel 9% contro il 5% e l’ipossia (basso livello di ossigeno nel sangue) nel 9% contro il 7%. Aumenti transitori degli enzimi epatici oltre il doppio del limite superiore di normalità si sono verificati in circa l’1–2% di 723 pazienti in chemioterapia.
Prolungamento dell’intervallo QT
La scheda tecnica avverte che l’ondansetron prolunga l’intervallo QT, e dopo l’immissione in commercio sono stati segnalati casi di torsione di punta (una pericolosa aritmia ventricolare). In uno studio crossover su 58 adulti sani, l’aumento medio massimo del QTcF rispetto al placebo è stato (scheda tecnica di Zofran orale):
| Dose EV (in 15 minuti) | Aumento medio del QTcF vs placebo |
|---|---|
| 8 mg (misurato) | 5,6 ms |
| 16 mg (stimato dal modello) | 9,1 ms |
| 24 mg (stimato dal modello) | 14,0 ms |
| 32 mg (misurato) | 19,5 ms |
L’effetto aumentava con la concentrazione ematica, e la dose da 8 mg non ha prolungato l’intervallo QT in misura clinicamente rilevante. La scheda tecnica indica di evitare l’ondansetron nella sindrome del QT lungo congenita e raccomanda il monitoraggio ECG nelle persone con bassi livelli di potassio o magnesio, insufficienza cardiaca, bradicardia, o che assumono altri farmaci che prolungano il QT. L’FDA ha annunciato per la prima volta una revisione della sicurezza sull’ondansetron e le alterazioni del ritmo cardiaco nel settembre 2011 (comunicazione FDA sulla sicurezza dei farmaci, 2012).
Sindrome serotoninergica
La sindrome serotoninergica è stata segnalata con gli antagonisti 5-HT3 da soli, ma la maggior parte dei casi riguardava l’uso concomitante di altri farmaci serotoninergici, e alcuni sono stati fatali. La scheda tecnica cita (scheda tecnica di Zofran orale):
- SSRI e SNRI (comuni antidepressivi);
- inibitori delle monoamino ossidasi, mirtazapina e litio;
- fentanil e tramadolo;
- blu di metilene per via endovenosa.
I sintomi possono includere agitazione o confusione, tachicardia, sudorazione, febbre, tremore, rigidità o scosse muscolari e convulsioni. La maggior parte dei casi segnalati si è verificata nelle unità di risveglio post-anestesia o nei centri di infusione. Alcuni casi si sono verificati anche dopo un sovradosaggio di solo ondansetron, inclusa l’ingestione accidentale da parte di bambini piccoli.
Stipsi e mascheramento di ileo
L’ondansetron ha causato stipsi nel 9% dei pazienti in chemioterapia contro meno dell’1% con placebo, e la scheda tecnica afferma che la somministrazione ripetuta rallenta il transito colico. Dopo un intervento di chirurgia addominale o durante la nausea indotta da chemioterapia, l’ondansetron può mascherare un ileo progressivo o una distensione gastrica. La scheda tecnica raccomanda di vigilare su una eventuale riduzione dell’attività intestinale nelle persone a rischio di ostruzione intestinale. L’ondansetron non stimola la motilità intestinale e non deve sostituire l’aspirazione nasogastrica.
Altre avvertenze
- Ipersensibilità: sono stati segnalati anafilassi e broncospasmo, anche in persone allergiche ad altri antagonisti 5-HT3.
- Ischemia miocardica: segnalata soprattutto con l’uso EV, talvolta immediatamente dopo la somministrazione. Lo spasmo delle arterie coronarie sembra essere la causa più comune.
- Fenilchetonuria: la compressa orodispersibile (ODT) contiene aspartame (meno di 0,03 mg di fenilalanina per compressa).
- Segnalazioni post-marketing: aritmie, cecità transitoria (soprattutto con l’uso EV, risoltasi in un arco di tempo compreso tra pochi minuti e 48 h), crisi oculogire e altre reazioni distoniche, nonché gravi reazioni cutanee (sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica).
Gravidanza
L’ondansetron non è approvato per la nausea in gravidanza. La scheda tecnica afferma che gli studi pubblicati sui difetti congeniti mostrano risultati incoerenti e presentano limiti importanti. Alcuni hanno rilevato piccoli aumenti dei difetti cardiaci o delle schisi orofacciali (ad esempio, RR 1,24 per le schisi orali con l’uso orale nel primo trimestre in una coorte Medicaid), mentre altri non li hanno riscontrati.
Interazioni
Dalla scheda tecnica (scheda tecnica di Zofran orale):
| Farmaco o classe | Effetto |
|---|---|
| Apomorfina | Controindicata: grave ipotensione e perdita di coscienza |
| Farmaci serotoninergici (SSRI, SNRI, IMAO, tramadolo, fentanil, litio, mirtazapina) | Rischio di sindrome serotoninergica |
| Altri farmaci che prolungano il QT | Rischio additivo sul QT; si raccomanda il monitoraggio ECG |
| Forti induttori del CYP3A4 (fenitoina, carbamazepina, rifampicina) | Riduzione dei livelli di ondansetron; nessuna modifica di dose indicata in scheda tecnica |
| Tramadolo | Due piccoli studi hanno suggerito che i pazienti necessitavano di più tramadolo per il controllo del dolore |
| Carmustina, etoposide, cisplatino; metotrexato ad alte dosi | Nessun effetto sui livelli di ondansetron; l’ondansetron non ha aumentato i livelli di metotrexato |
L’ondansetron stesso non sembra indurre né inibire gli enzimi epatici CYP.
Chi non dovrebbe usarlo
La scheda tecnica controindica l’ondansetron nelle persone con ipersensibilità nota al farmaco e in chi assume apomorfina. Indica inoltre di evitarlo nella sindrome del QT lungo congenita. Nell’insufficienza epatica grave la dose totale giornaliera non deve superare 8 mg.
Punti chiave
- Approvato solo per la prevenzione in tre contesti. La scheda tecnica FDA copre la chemioterapia, alcuni tipi di radioterapia e la nausea e il vomito postoperatori. Tutti gli altri impieghi sono off-label.
- Emivita breve, più lunga nelle epatopatie. L’emivita è di circa 3–6 ore negli adulti sani e di circa 20 ore nell’insufficienza epatica grave, condizione in cui la dose giornaliera massima è limitata a 8 mg.
- Il rischio sul QT aumenta con la dose. Una dose singola EV da 32 mg ha aumentato il QTcF di circa 20 ms ed è stata rimossa dalla scheda tecnica nel 2012. Le dosi singole EV sono oggi limitate a un massimo di 16 mg e il farmaco deve essere evitato nella sindrome del QT lungo congenita.
- La sindrome serotoninergica è un’avvertenza in scheda tecnica. La maggior parte dei casi ha coinvolto altri farmaci serotoninergici come SSRI, SNRI, tramadolo o fentanil.
- La stipsi è comune. Ha interessato il 9% dei pazienti contro meno dell’1% con placebo, e l’ondansetron può mascherare un ileo in fase di sviluppo. Entrambi gli aspetti sono rilevanti quando viene associato ai farmaci GLP-1, che a loro volta causano stipsi.
- Le evidenze per la nausea da GLP-1 sono indirette. Nessuno studio ha valutato l’ondansetron da solo con semaglutide o tirzepatide. Uno studio non randomizzato a dose singola con exenatide lo ha associato alla metoclopramide. Un documento congiunto statunitense suggerisce che la proclorperazina possa essere preferibile a causa del rischio di stipsi.
Fonti
- Sandoz Inc. Zofran (ondansetron hydrochloride) tablets, Zofran ODT (ondansetron) orally disintegrating tablets, Zofran (ondansetron hydrochloride) oral solution, prescribing information, NDA 020103/S-039, 020605/S-023, 020781/S-023, revisione 02/2025. FDA.
- Sandoz Inc. Zofran (ondansetron) injection, prescribing information, NDA 020007/S-050, 2025. FDA.
- Food and Drug Administration. Drugs@FDA: Zofran, NDA 020103 and NDA 020007 (storia dell’approvazione e stato di commercializzazione). Drugs@FDA, NDA 020103; Drugs@FDA, NDA 020007.
- Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: New information regarding QT prolongation with ondansetron (Zofran). 29 giugno 2012. FDA (archiviato).
- National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Summary: Ondansetron, CID 4595. PubChem.
- Novo Nordisk. Wegovy (semaglutide) injection and tablets, prescribing information. DailyMed.
- Eli Lilly and Company. Zepbound (tirzepatide) injection, prescribing information. DailyMed.
- Ellero C, Han J, Bhavsar S, et al. Prophylactic use of anti-emetic medications reduced nausea and vomiting associated with exenatide treatment: a retrospective analysis of an open-label, parallel-group, single-dose study in healthy subjects. Diabet Med. 2010;27(10):1168–1173. PubMed.
- Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J, et al. Clinical recommendations to manage gastrointestinal adverse events in patients treated with Glp-1 receptor agonists: a multidisciplinary expert consensus. J Clin Med. 2022;12(1):145. PubMed.
- Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M, et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Am J Clin Nutr. 2025;122(1):344–367. PubMed.