L’ondansétron est un médicament antinauséeux qui bloque les récepteurs de la sérotonine de type 5-HT3. Il a été autorisé pour la première fois aux États-Unis en 1991 sous la forme de Zofran injectable, suivi des comprimés, des comprimés orodispersibles (ODT) et d’une solution buvable. C’est l’un des antiémétiques (médicaments contre les vomissements) les plus utilisés à l’hôpital et en cancérologie.
La notice de la FDA (agence américaine du médicament) n’autorise l’ondansétron que pour prévenir les nausées et vomissements dus à la chimiothérapie anticancéreuse, à certains types de radiothérapie, et après une intervention chirurgicale. Il est aussi prescrit hors AMM pour d’autres types de nausées, notamment celles dues aux médicaments GLP-1 (peptide-1 apparenté au glucagon) comme le sémaglutide et le tirzépatide. Aucun essai n’a testé l’ondansétron seul dans ce contexte. Les principaux risques mentionnés dans la notice sont l’allongement de l’intervalle QT (une modification du rythme électrique du cœur), le syndrome sérotoninergique et la constipation.
Cette page résume ce que rapportent les notices de la FDA, les données de sécurité de la FDA et les recommandations publiées. Elle a une visée uniquement éducative et ne constitue pas un avis médical.
| Propriété | Détail |
|---|---|
| Classe médicamenteuse | Antagoniste sélectif des récepteurs 5-HT3 (antiémétique) |
| Marques | Zofran (comprimés, ODT, solution buvable, injectable), aujourd’hui détenu par Sandoz ; Zuplenz (film oral). Tous les produits de marque sont répertoriés comme arrêtés dans Drugs@FDA ; des génériques sont disponibles |
| Première autorisation aux États-Unis | 4 janvier 1991 (Zofran injectable, NDA 020007) |
| Voies | Comprimé oral, ODT, solution buvable, intraveineuse (IV), intramusculaire (IM) |
| Dosages oraux (notice) | Comprimés et ODT à 4 mg et 8 mg ; solution à 4 mg/5 mL |
| Demi-vie (notice) | Environ 3–6 h chez l’adulte en bonne santé après un comprimé de 8 mg ; environ 20 h en cas d’insuffisance hépatique sévère |
| Usages autorisés | Prévention des nausées et vomissements dus à la chimiothérapie, à la radiothérapie et à la chirurgie |
| Avertissement encadré (boxed warning) | Aucun |
| Principales mises en garde | Allongement du QT et torsades de pointes, syndrome sérotoninergique, masquage d’un iléus |
| Statut aux États-Unis | Médicament sur ordonnance ; la notice n’indique aucun classement comme substance contrôlée |
Qu’est-ce que c’est
Le nom chimique de l’ondansétron est (±)-1,2,3,9-tetrahydro-9-methyl-3-[(2-methyl-1H-imidazol-1-yl)methyl]-4H-carbazol-4-one. La base a pour formule C₁₈H₁₉N₃O et une masse moléculaire de 293,4 g/mol. Les comprimés et la solution buvable le contiennent sous forme de chlorhydrate dihydraté, tandis que l’ODT contient la base (notice orale de Zofran ; PubChem).
La notice explique le mécanisme ainsi. La chimiothérapie semble libérer de la sérotonine à partir de cellules de la muqueuse de l’intestin grêle. Cette sérotonine peut stimuler les récepteurs 5-HT3 situés sur les terminaisons du nerf vague et dans le centre du vomissement du cerveau (la zone gâchette chémoréceptrice), ce qui déclenche le réflexe de vomissement. L’ondansétron bloque ces récepteurs. La notice précise qu’il n’est pas certain que le médicament agisse principalement dans l’intestin, dans le cerveau, ou dans les deux.
L’ondansétron se distingue des antiémétiques plus anciens par ce qu’il ne fait pas :
- Ce n’est pas un antidopaminergique, contrairement au métoclopramide ou à la prochlorpérazine. Il n’a aucun effet sur la prolactine.
- Il n’accélère pas la vidange de l’estomac. Des doses IV uniques n’ont eu aucun effet sur la vidange gastrique ni sur le transit de l’intestin grêle chez des personnes en bonne santé.
- Avec des doses répétées, il ralentit le transit dans le côlon, ce qui explique que la constipation soit un effet indésirable fréquent.
Pharmacocinétique
D’après les notices de Zofran oral et injectable (notice orale de Zofran ; notice de Zofran injectable) :
| Paramètre | Valeur selon la notice |
|---|---|
| Biodisponibilité orale | Environ 56 % après un comprimé de 8 mg (une certaine perte au premier passage hépatique) ; légèrement plus élevée avec la nourriture |
| Délai jusqu’au pic (comprimé de 8 mg) | Environ 1,7–2,2 h |
| Liaison aux protéines | 70–76 % |
| Métabolisme | Important, dans le foie, par le CYP3A4 (principal), le CYP2D6 et le CYP1A2 ; environ 5 % est éliminé sous forme inchangée dans les urines |
| Demi-vie, adultes en bonne santé de 18–40 ans (comprimé de 8 mg) | 3,1 h chez l’homme, 3,5 h chez la femme |
| Demi-vie, adultes de plus de 75 ans | 4,5 h chez l’homme, 6,2 h chez la femme |
| Demi-vie, adultes atteints de cancer (IV) | Environ 4,0 h |
| Demi-vie, insuffisance hépatique légère à modérée | 11,6 h (contre 5,7 h dans le groupe de comparaison) |
| Demi-vie, insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh 10 ou plus) | Environ 20 h |
Les femmes avaient des taux sanguins plus élevés que les hommes après la même dose en comprimé, en partie du fait d’un poids corporel plus faible. Comme plusieurs enzymes dégradent l’ondansétron, la notice indique que la perte de l’une d’elles (par exemple un déficit génétique en CYP2D6) est probablement compensée par les autres. Les inducteurs puissants du CYP3A4 (phénytoïne, carbamazépine, rifampicine) ont abaissé les taux d’ondansétron, mais la notice ne recommande pas de modifier la dose.
Usage médical autorisé
Formes orales (comprimés, ODT, solution buvable)
La notice orale autorise l’ondansétron pour prévenir les nausées et vomissements dus à :
- une chimiothérapie hautement émétisante, notamment le cisplatine à 50 mg/m² ou plus ;
- des cures initiales et répétées de chimiothérapie modérément émétisante ;
- une radiothérapie administrée sous forme d’irradiation corporelle totale, d’une fraction unique à haute dose sur l’abdomen, ou de fractions quotidiennes sur l’abdomen ;
- une intervention chirurgicale (nausées et vomissements postopératoires).
| Situation (adultes) | Posologie orale selon la notice |
|---|---|
| Chimiothérapie hautement émétisante | Dose unique de 24 mg 30 minutes avant la chimiothérapie |
| Chimiothérapie modérément émétisante | 8 mg 30 minutes avant, 8 mg 8 heures plus tard, puis 8 mg toutes les 12 heures pendant 1–2 jours après la chimiothérapie |
| Irradiation corporelle totale | 8 mg 1–2 heures avant chaque fraction |
| Radiothérapie abdominale | 8 mg 1–2 heures avant, puis 8 mg toutes les 8 heures (le schéma dépend d’une fraction unique ou de fractions quotidiennes) |
| Postopératoire | 16 mg 1 heure avant l’anesthésie |
Chez l’enfant de 4–11 ans, la dose pour la chimiothérapie modérément émétisante est de 4 mg, et de 12–17 ans, c’est le schéma adulte de 8 mg. En cas d’insuffisance hépatique sévère, la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 8 mg. Aucun ajustement n’est prévu par la notice en cas d’insuffisance rénale ni chez les personnes âgées (notice orale de Zofran).
Forme injectable
La forme injectable est autorisée pour prévenir les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie chez les patients de 6 mois et plus, et les nausées et vomissements postopératoires chez les patients de 1 mois et plus (notice de Zofran injectable) :
| Situation | Dose IV/IM selon la notice |
|---|---|
| Chimiothérapie | 0,15 mg/kg par dose (maximum 16 mg par dose), perfusé en 15 minutes, 30 minutes avant la chimiothérapie puis 4 et 8 heures plus tard |
| Postopératoire, adultes et enfants de plus de 40 kg | Dose unique de 4 mg IV (en au moins 30 secondes) ou IM |
| Postopératoire, enfants de 40 kg ou moins | Dose IV unique de 0,1 mg/kg |
Le plafond de 16 mg par dose IV date de 2012. Cette année-là, la FDA a signalé qu’une dose IV unique de 32 mg pouvait allonger l’intervalle QT, et le fabricant a retiré cette dose de la notice. La FDA a précisé que ce changement ne concernait pas la posologie orale (communication de sécurité de la FDA, 2012).
Statut des produits de marque et des génériques
Drugs@FDA répertorie tous les produits de marque Zofran (comprimés, ODT, solution buvable et injectable) et le film oral Zuplenz comme arrêtés. Les notices de Zofran ont été mises à jour pour la dernière fois en 2025 sous Sandoz, et l’ondansétron reste largement disponible en génériques (Drugs@FDA, NDA 020103 ; Drugs@FDA, NDA 020007).
Ce que montre la recherche
Chimiothérapie et radiothérapie (essais de la notice)
Les essais à l’appui de la notice ont utilisé le contrôle complet des vomissements comme critère principal (notice orale de Zofran) :
| Essai | n | Résultat de l’ondansétron | Comparateur |
|---|---|---|---|
| Cisplatine à 50 mg/m² ou plus, dose orale unique de 24 mg | 357 (3 bras de dose) | 66 % n’ont eu ni vomissement ni recours à un médicament de secours sur 24 h | Placebo historique : plus de 90 % vomissent sans antiémétique |
| Chimiothérapie modérément émétisante (cyclophosphamide + doxorubicine), schéma à 8 mg, 3 jours | 67 | 61 % n’ont eu aucun épisode de vomissement | Placebo 6 % (p inférieur à 0,001) |
| 8 mg deux fois vs trois fois par jour, chimiothérapie modérément émétisante | 336 | 61 % contre 58 % sans aucun épisode | Deux fois par jour aussi efficace que trois fois |
| Radiothérapie abdominale à fraction unique à haute dose | 105 | Meilleur contrôle complet des vomissements | Métoclopramide 10 mg |
| Radiothérapie abdominale fractionnée quotidienne | 135 | Meilleur contrôle complet des vomissements | Prochlorpérazine 10 mg |
Dans l’essai sur le cisplatine, la dose unique de 24 mg a aussi prévenu les nausées chez 56 % des patients, contre 36 % avec 8 mg deux fois par jour (p = 0,001). Une dose orale unique de 32 mg n’a pas fait mieux que 24 mg, et la notice ne la recommande pas.
Nausées et vomissements postopératoires
Les formes orale (16 mg avant l’anesthésie) et injectable (4 mg IV ou IM) sont toutes deux autorisées pour cet usage. La notice de la forme injectable précise qu’une prévention systématique n’est pas recommandée lorsque peu de nausées postopératoires sont attendues (notice de Zofran injectable).
Nausées dues aux médicaments GLP-1
Les nausées sont l’effet indésirable le plus fréquent des agonistes des récepteurs du GLP-1. Selon les notices, les nausées ont touché 44 % des adultes sous Wegovy 2,4 mg contre 16 % sous placebo, et 25–29 % sous Zepbound contre 8 % sous placebo (notice de Wegovy ; notice de Zepbound). L’ondansétron n’est pas autorisé par la FDA pour cet usage, et les données le concernant sont indirectes :
- Aucun essai de l’ondansétron seul avec le sémaglutide ou le tirzépatide. Une recherche dans PubMed n’a trouvé aucun essai randomisé testant l’ondansétron contre les nausées dues à l’un ou l’autre de ces médicaments.
- Une étude l’a utilisé avec un médicament GLP-1 plus ancien. Dans une étude de phase 1 portant sur 120 adultes en bonne santé recevant une dose unique de 10 µg d’exénatide, 60 ont reçu 10 mg de métoclopramide oral plus 8 mg d’ondansétron 30 minutes avant (Ellero et al., Diabet Med 2010). Des nausées sont survenues chez 16,7 % des sujets prémédiqués contre 61,7 % des autres, et des vomissements chez 6,7 % contre 38,3 % (p inférieur à 0,0001 dans les deux cas). Les taux sanguins d’exénatide n’ont pas changé. Toutefois, la prémédication était donnée à la discrétion de l’investigateur et non par randomisation, l’analyse était rétrospective, les deux médicaments étaient toujours administrés ensemble, et une seule dose a été étudiée. Les auteurs notent qu’on ignore si l’un ou l’autre médicament seul serait efficace. La somnolence était plus fréquente avec la prémédication (8,3 % contre 1,7 %).
- Un consensus d’experts espagnol recommande d’abord des modifications de l’alimentation et des habitudes alimentaires, puis un médicament antiémétique et/ou prokinétique si les nausées persistent. Il cite la dompéridone, le métoclopramide et le cinitapride, mais ne mentionne pas l’ondansétron. Si des antiémétiques restent nécessaires après plus d’un mois à la dose d’entretien, il suggère d’envisager une dose de GLP-1 plus faible (Gorgojo-Martínez et al., J Clin Med 2022).
- Un avis commun américain de quatre sociétés savantes de médecine du mode de vie, de nutrition et d’obésité indique que les médicaments antinauséeux peuvent aider pendant l’instauration du traitement et les augmentations de dose. Il ajoute que des agents comme la prochlorpérazine « peuvent être préférables » aux médicaments ciblant la sérotonine comme l’ondansétron, car l’ondansétron peut aggraver la constipation (Mozaffarian et al., Am J Clin Nutr 2025).
La constipation recoupe les effets indésirables des GLP-1. Elle a touché 24 % des adultes sous Wegovy 2,4 mg (contre 11 % sous placebo) et 11–17 % sous Zepbound (contre 5 %). Les deux notices mentionnent aussi des signalements post-commercialisation d’iléus (arrêt du transit intestinal), d’occlusion intestinale et de constipation sévère avec fécalome (notice de Wegovy ; notice de Zepbound). La notice de l’ondansétron met en garde séparément contre le fait qu’il peut masquer un iléus en cours d’installation (voir ci-dessous). Aucune étude que nous avons trouvée n’a mesuré la fréquence de ces effets lorsque les médicaments sont associés.
Effets indésirables et risques
Effets indésirables fréquents
Dans les essais de la notice avec une chimiothérapie modérément émétisante (ondansétron 8 mg deux fois par jour, n = 242, contre placebo, n = 262) (notice orale de Zofran) :
| Effet indésirable | Ondansétron | Placebo |
|---|---|---|
| Céphalées | 24 % | 13 % |
| Malaise/fatigue | 13 % | 2 % |
| Constipation | 9 % | moins de 1 % |
| Diarrhée | 6 % | 4 % |
Après une dose unique de 16 mg avant une intervention chirurgicale (n = 550 contre 531 sous placebo), des céphalées sont survenues chez 9 % contre 5 % et une hypoxie (faible taux d’oxygène dans le sang) chez 9 % contre 7 %. Des hausses transitoires des enzymes hépatiques au-delà de deux fois la limite supérieure sont survenues chez environ 1–2 % de 723 patients sous chimiothérapie.
Allongement du QT
La notice met en garde contre le fait que l’ondansétron allonge l’intervalle QT, et des cas post-commercialisation de torsades de pointes (une arythmie ventriculaire dangereuse) ont été signalés. Dans un essai croisé chez 58 adultes en bonne santé, l’augmentation moyenne maximale du QTcF par rapport au placebo était (notice orale de Zofran) :
| Dose IV (en 15 minutes) | Augmentation moyenne du QTcF vs placebo |
|---|---|
| 8 mg (mesurée) | 5,6 ms |
| 16 mg (prédite par modélisation) | 9,1 ms |
| 24 mg (prédite par modélisation) | 14,0 ms |
| 32 mg (mesurée) | 19,5 ms |
L’effet augmentait avec la concentration sanguine, et 8 mg n’allongeaient pas l’intervalle QT de façon cliniquement pertinente. La notice indique d’éviter l’ondansétron en cas de syndrome du QT long congénital, et recommande une surveillance ECG chez les personnes ayant un taux bas de potassium ou de magnésium, une insuffisance cardiaque, un rythme cardiaque lent, ou prenant d’autres médicaments allongeant le QT. La FDA a annoncé pour la première fois une évaluation de sécurité de l’ondansétron et des troubles du rythme cardiaque en septembre 2011 (communication de sécurité de la FDA, 2012).
Syndrome sérotoninergique
Des syndromes sérotoninergiques ont été signalés avec les antagonistes 5-HT3 seuls, mais la plupart des cas impliquaient d’autres médicaments sérotoninergiques, et certains ont été mortels. La notice cite (notice orale de Zofran) :
- les ISRS et les IRSN (antidépresseurs courants) ;
- les inhibiteurs de la monoamine oxydase, la mirtazapine et le lithium ;
- le fentanyl et le tramadol ;
- le bleu de méthylène par voie intraveineuse.
Les symptômes peuvent comprendre une agitation ou une confusion, un rythme cardiaque rapide, des sueurs, de la fièvre, des tremblements, une rigidité ou des secousses musculaires, et des convulsions. La plupart des cas signalés sont survenus en salle de surveillance post-interventionnelle ou en centre de perfusion. Des cas ont aussi suivi un surdosage d’ondansétron seul, y compris des ingestions accidentelles par de jeunes enfants.
Constipation et iléus masqué
L’ondansétron a provoqué une constipation chez 9 % des patients sous chimiothérapie contre moins de 1 % sous placebo, et la notice indique que des doses répétées ralentissent le transit colique. Après une chirurgie abdominale ou en cas de nausées induites par la chimiothérapie, l’ondansétron peut masquer un iléus évolutif ou une distension gastrique. La notice demande de surveiller une diminution de l’activité intestinale chez les personnes à risque d’occlusion. L’ondansétron ne stimule pas la motricité intestinale et ne doit pas remplacer une aspiration nasogastrique.
Autres mises en garde
- Hypersensibilité : des anaphylaxies et des bronchospasmes ont été signalés, y compris chez des personnes allergiques à d’autres antagonistes 5-HT3.
- Ischémie myocardique : signalée surtout lors d’un usage IV, parfois immédiatement après la dose. Un spasme des artères coronaires semble en être la cause la plus fréquente.
- Phénylcétonurie : l’ODT contient de l’aspartame (moins de 0,03 mg de phénylalanine par comprimé).
- Signalements post-commercialisation : arythmies, cécité transitoire (surtout lors d’un usage IV, disparaissant en quelques minutes à 48 h), crises oculogyres et autres réactions dystoniques, et réactions cutanées sévères (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique).
Grossesse
L’ondansétron n’est pas autorisé pour les nausées de la grossesse. La notice indique que les études publiées sur les malformations congénitales sont contradictoires et présentent d’importantes limites. Certaines ont trouvé de légères augmentations des malformations cardiaques ou des fentes orales (par exemple, RR 1,24 pour les fentes orales avec un usage oral au premier trimestre dans une cohorte Medicaid), tandis que d’autres n’en ont pas trouvé.
Interactions
D’après la notice (notice orale de Zofran) :
| Médicament ou classe | Effet |
|---|---|
| Apomorphine | Contre-indiquée : hypotension profonde et perte de connaissance |
| Médicaments sérotoninergiques (ISRS, IRSN, IMAO, tramadol, fentanyl, lithium, mirtazapine) | Risque de syndrome sérotoninergique |
| Autres médicaments allongeant le QT | Risque additif sur le QT ; surveillance ECG recommandée |
| Inducteurs puissants du CYP3A4 (phénytoïne, carbamazépine, rifampicine) | Taux d’ondansétron plus bas ; pas de modification de dose prévue par la notice |
| Tramadol | Deux petits essais ont suggéré que les patients avaient besoin de davantage de tramadol pour contrôler la douleur |
| Carmustine, étoposide, cisplatine ; méthotrexate à forte dose | Aucun effet sur les taux d’ondansétron ; l’ondansétron n’a pas augmenté les taux de méthotrexate |
L’ondansétron lui-même ne semble ni induire ni inhiber les enzymes CYP hépatiques.
Qui ne doit pas l’utiliser
La notice contre-indique l’ondansétron chez les personnes présentant une hypersensibilité connue à ce médicament et chez celles qui prennent de l’apomorphine. Elle indique aussi de l’éviter en cas de syndrome du QT long congénital. La dose quotidienne totale est plafonnée à 8 mg en cas d’insuffisance hépatique sévère.
Points clés
- Autorisé uniquement en prévention dans trois situations. La notice de la FDA couvre la chimiothérapie, certaines radiothérapies et les nausées et vomissements postopératoires. Tous les autres usages sont hors AMM.
- Demi-vie courte, plus longue en cas de maladie du foie. La demi-vie est d’environ 3–6 heures chez l’adulte en bonne santé et d’environ 20 heures en cas d’insuffisance hépatique sévère, situation où la dose quotidienne est plafonnée à 8 mg.
- Le risque sur le QT augmente avec la dose. Une dose IV unique de 32 mg a augmenté le QTcF d’environ 20 ms et a été retirée de la notice en 2012. Les doses IV uniques sont désormais plafonnées à 16 mg, et le médicament doit être évité en cas de syndrome du QT long congénital.
- Le syndrome sérotoninergique fait partie des mises en garde de la notice. La plupart des cas impliquaient d’autres médicaments sérotoninergiques comme les ISRS, les IRSN, le tramadol ou le fentanyl.
- La constipation est fréquente. Elle a touché 9 % des patients contre moins de 1 % sous placebo, et l’ondansétron peut masquer un iléus en cours d’installation. Ces deux points comptent lorsqu’il est associé aux médicaments GLP-1, qui provoquent eux aussi une constipation.
- Les données sur les nausées sous GLP-1 sont indirectes. Aucun essai n’a testé l’ondansétron seul avec le sémaglutide ou le tirzépatide. Une étude non randomisée à dose unique d’exénatide l’associait au métoclopramide. Un avis américain suggère que la prochlorpérazine peut être préférable en raison de la constipation.
Sources
- Sandoz Inc. Zofran (ondansetron hydrochloride) tablets, Zofran ODT (ondansetron) orally disintegrating tablets, Zofran (ondansetron hydrochloride) oral solution, notice américaine (prescribing information), NDA 020103/S-039, 020605/S-023, 020781/S-023, révisée en 02/2025. FDA.
- Sandoz Inc. Zofran (ondansetron) injection, notice américaine (prescribing information), NDA 020007/S-050, 2025. FDA.
- Food and Drug Administration. Drugs@FDA: Zofran, NDA 020103 et NDA 020007 (historique des autorisations et statut de commercialisation). Drugs@FDA, NDA 020103 ; Drugs@FDA, NDA 020007.
- Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: New information regarding QT prolongation with ondansetron (Zofran). 29 juin 2012. FDA (archivé).
- National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Summary: Ondansetron, CID 4595. PubChem.
- Novo Nordisk. Wegovy (semaglutide) injection and tablets, notice américaine (prescribing information). DailyMed.
- Eli Lilly and Company. Zepbound (tirzepatide) injection, notice américaine (prescribing information). DailyMed.
- Ellero C, Han J, Bhavsar S, et al. Prophylactic use of anti-emetic medications reduced nausea and vomiting associated with exenatide treatment: a retrospective analysis of an open-label, parallel-group, single-dose study in healthy subjects. Diabet Med. 2010;27(10):1168–1173. PubMed.
- Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J, et al. Clinical recommendations to manage gastrointestinal adverse events in patients treated with Glp-1 receptor agonists: a multidisciplinary expert consensus. J Clin Med. 2022;12(1):145. PubMed.
- Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M, et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Am J Clin Nutr. 2025;122(1):344–367. PubMed.