O nebivolol é um betabloqueador de venda sob prescrição usado para tratar a pressão alta. Nos EUA, é vendido como Bystolic e como comprimidos genéricos. Ele bloqueia os receptores β1-adrenérgicos do coração, como medicamentos mais antigos, por exemplo o metoprolol e o atenolol, mas também dilata os vasos sanguíneos pela via do óxido nítrico (NO). Essa segunda ação o diferencia dos bloqueadores β1-seletivos clássicos, como o atenolol.
A FDA (agência reguladora dos EUA) aprovou o nebivolol em 2007 apenas para hipertensão. No Reino Unido, ele também é autorizado para insuficiência cardíaca crônica estável em pessoas com 70 anos ou mais, com base no estudo SENIORS. Ele aparece em discussões sobre o uso de esteroides anabolizantes porque usuários de esteroides muitas vezes têm pressão arterial elevada, mas nenhum estudo testou o nebivolol nesse grupo.
Esta página resume o que relatam a bula da FDA, as informações do produto no Reino Unido e os estudos clínicos. Ela tem fins exclusivamente educativos e não é aconselhamento médico.
| Propriedade | Detalhe |
|---|---|
| Classe do medicamento | Bloqueador beta-adrenérgico, β1-seletivo, com vasodilatação mediada por NO |
| Marcas / aprovação | Bystolic (NDA 021742, aprovado em dezembro de 2007); genéricos com classificação AB |
| Via | Comprimido oral |
| Concentrações (EUA) | 2,5; 5; 10 e 20 mg |
| Dose em bula (hipertensão) | Geralmente 5 mg uma vez ao dia para começar; pode ser aumentada em intervalos de 2 semanas até 40 mg |
| Meia-vida (bula) | Cerca de 12 h para o d-isômero ativo na maioria das pessoas; cerca de 19 h em metabolizadores lentos de CYP2D6 |
| Seletividade | β1-seletivo em doses de até 10 mg na maioria das pessoas; também bloqueia β2 em doses mais altas e em metabolizadores lentos |
| Situação nos EUA | Somente com prescrição |
| Situação na WADA | P1 betabloqueador: proibido em competição em esportes específicos (por exemplo, tiro com arco, tiro, golfe) |
O que é
O nebivolol é uma mistura racêmica de duas formas espelhadas: o d-nebivolol (SRRR) e o l-nebivolol (RSSS). Sua fórmula é C₂₂H₂₅F₂NO₄, com massa molecular de 405,4 g/mol para a base e 441,9 g/mol para o sal cloridrato usado nos comprimidos (Bystolic label; PubChem). A bula norte-americana informa que o Bystolic é distribuído sob licença da Janssen Pharmaceutica, de Beerse, na Bélgica.
Os dois isômeros têm funções diferentes:
| Isômero | Ação principal |
|---|---|
| d-nebivolol (SRRR) | Bloqueio dos receptores β1. Sua afinidade pelo receptor β é mais de 1.000 vezes maior que a do l-isômero. |
| l-nebivolol (RSSS) | Contribui pouco para o bloqueio β. Em um estudo no antebraço humano, os dois isômeros dilataram os vasos sanguíneos em grau semelhante. |
O efeito do óxido nítrico
A maioria dos betabloqueadores reduz a pressão arterial principalmente ao desacelerar o coração e diminuir sua força. O nebivolol também relaxa as artérias. Em um estudo com 8 voluntários saudáveis, o nebivolol infundido na artéria braquial aumentou o fluxo sanguíneo do antebraço em 91%, enquanto uma dose igual de atenolol não teve efeito significativo (Cockcroft et al., JPET 1995). Bloquear a produção de NO com L-NMMA reduziu essa resposta em cerca de 65%, e a adição de L-arginina a restaurou. Isso mostrou que a vasodilatação ocorre pela via L-arginina/NO.
A bula da FDA lista vários possíveis fatores que contribuem para o efeito sobre a pressão arterial, sem apontar nenhum como definitivo:
- frequência cardíaca mais lenta;
- menor força de contração do coração;
- menor atividade nervosa simpática vinda do cérebro;
- menor atividade da renina;
- vasodilatação e menor resistência vascular periférica.
As informações do produto no Reino Unido observam que, apesar da frequência cardíaca mais lenta, a queda do débito cardíaco pode ser limitada porque cada batimento bombeia mais sangue (UK SmPC). Em doses clínicas, o nebivolol não bloqueia receptores α1 e não tem atividade simpaticomimética intrínseca.
Farmacocinética
A forma como o organismo processa o nebivolol depende muito da CYP2D6, uma enzima hepática cuja atividade varia conforme o genótipo. A maioria das pessoas é de “metabolizadores rápidos” (extensive metabolizers); uma minoria é de “metabolizadores lentos” (poor metabolizers), que degradam o medicamento muito mais devagar. Nos dois principais estudos de hipertensão nos EUA, 6% dos pacientes foram classificados por genotipagem como metabolizadores lentos (Bystolic label).
| Parâmetro | Metabolizadores rápidos | Metabolizadores lentos |
|---|---|---|
| Biodisponibilidade oral (bula britânica) | Cerca de 12% | Praticamente completa |
| Tempo até o pico | 1,5–4 h | 1,5–4 h |
| Meia-vida do d-nebivolol (bula da FDA) | Cerca de 12 h | Cerca de 19 h |
| Exposição ao d-nebivolol com a mesma dose | Referência | Pico cerca de 5× maior, AUC 10× maior |
| Recuperação na urina / fezes de uma dose marcada | 38% / 44% | 67% / 13% |
Apesar da grande diferença nos níveis do fármaco original, a bula não exige ajuste de dose em metabolizadores lentos. Os metabólitos hidroxilados e os glicuronídeos também bloqueiam receptores β, e o efeito clínico e o perfil de segurança foram semelhantes nos dois grupos. A bula britânica relata que, quando os metabólitos ativos são contabilizados, os níveis de pico diferem apenas 1,3 a 1,4 vez entre os grupos. Ela informa uma meia-vida de cerca de 24 h para os hidroximetabólitos em metabolizadores rápidos.
Outros pontos da bula:
- A alimentação não altera a absorção, então ele pode ser tomado com ou sem refeições.
- Cerca de 98% ficam ligados às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina, por isso não se espera que a diálise o remova.
- A insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B) aumentou em 10 vezes a exposição ao d-nebivolol.
- A insuficiência renal grave (depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min) reduziu a depuração em 53%.
Uso médico aprovado
Hipertensão (EUA e Reino Unido)
A bula da FDA aprova o nebivolol para tratar a hipertensão, sozinho ou com outros medicamentos para pressão arterial (Bystolic label). Dosagem em bula:
| Situação | Dose em bula |
|---|---|
| A maioria dos adultos | Começar com 5 mg uma vez ao dia; pode ser aumentada em intervalos de 2 semanas até 40 mg |
| Insuficiência renal grave (CrCl abaixo de 30 mL/min) | Começar com 2,5 mg uma vez ao dia, titular lentamente |
| Insuficiência hepática moderada | Começar com 2,5 mg uma vez ao dia, titular lentamente |
| Insuficiência hepática grave | Não recomendado (contraindicado) |
| Metabolizadores lentos de CYP2D6, idosos | Nenhum ajuste necessário |
A bula afirma que nenhum estudo controlado mostrou que o próprio nebivolol reduz eventos cardiovasculares. O benefício é inferido a partir da redução da pressão arterial, que, com outras classes de medicamentos, demonstrou reduzir AVC (acidente vascular cerebral) e infarto.
A bula britânica usa 5 mg uma vez ao dia como dose padrão para hipertensão. Ela observa que o efeito aparece após 1–2 semanas e, ocasionalmente, só após 4 semanas (UK SmPC).
Insuficiência cardíaca crônica em idosos (Reino Unido, não EUA)
As informações do produto no Reino Unido também autorizam o nebivolol para “insuficiência cardíaca crônica estável leve e moderada, em associação às terapias padrão, em pacientes idosos ≥ 70 anos”. Na insuficiência cardíaca, começa-se com 1,25 mg uma vez ao dia e aumenta-se de forma escalonada (2,5; 5 e depois 10 mg) em intervalos de 1–2 semanas, até um máximo de 10 mg. Cada etapa é supervisionada por pelo menos 2 horas.
Produto combinado
O Byvalson, uma combinação fixa de nebivolol e valsartana, foi aprovado pela FDA em junho de 2016 e agora consta como descontinuado (Drugs@FDA, NDA 206302).
O que a pesquisa mostra
Redução da pressão arterial
A aprovação da FDA se baseou em três estudos de monoterapia de 12 semanas, controlados por placebo, com 2.016 pacientes com hipertensão leve a moderada (diastólica basal de 95–109 mmHg). As reduções da pressão sistólica/diastólica na posição sentada, descontado o placebo, no Estudo 1 foram as seguintes (Bystolic label):
| Dose diária | Variação descontado o placebo (mmHg) |
|---|---|
| 1,25 mg | −6,6 / −5,1 |
| 2,5 mg | −8,5 / −5,6 |
| 5 mg | −8,1 / −5,5 |
| 10 mg | −9,2 / −6,3 |
| 20 mg | −8,7 / −6,9 |
| 30–40 mg | −11,7 / −8,3 |
Todas essas diferenças foram estatisticamente significativas. O efeito apareceu em até 2 semanas e se manteve durante todo o intervalo de dosagem de 24 horas. Em um estudo separado com 300 pacientes negros, o nebivolol funcionou, mas o efeito em monoterapia foi um pouco menor.
Um estudo publicado de definição de dose randomizou 909 pacientes para placebo ou nebivolol 1,25–40 mg uma vez ao dia por até 84 dias (Weiss et al., J Clin Hypertens 2007). A pressão diastólica no vale caiu 8,0–11,2 mmHg com nebivolol versus 2,9 mmHg com placebo. Os eventos adversos no total foram semelhantes: 46,1% com nebivolol versus 40,7% com placebo (p = 0,273).
Uma metanálise de 2008 com 12 estudos randomizados comparou o nebivolol 5 mg com outros medicamentos (Van Bortel et al., Am J Cardiovasc Drugs 2008). As taxas de resposta foram semelhantes às de outros betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e losartana, e maiores que as dos inibidores da ECA (OR 1,92). Os eventos adversos foram menos frequentes do que com outros betabloqueadores (OR 0,56). Os autores descreveram os achados como sugestivos, e não definitivos.
Insuficiência cardíaca em idosos: SENIORS
O SENIORS randomizou 2.128 pacientes com 70 anos ou mais com insuficiência cardíaca para nebivolol (titulado até 10 mg) ou placebo, independentemente da fração de ejeção (Flather et al., Eur Heart J 2005). O acompanhamento médio foi de 21 meses, a idade média de 76 anos e a dose média de manutenção de 7,7 mg.
| Desfecho | Nebivolol | Placebo | Razão de risco (hazard ratio) (IC de 95%) |
|---|---|---|---|
| Morte ou internação hospitalar cardiovascular (primário) | 31,1% | 35,3% | 0,86 (0,74–0,99) |
| Morte por qualquer causa | 15,8% | 18,1% | 0,88 (0,71–1,08), não significativo |
A bula britânica acrescenta que a morte súbita ocorreu em 4,1% com nebivolol versus 6,6% com placebo. A bula da FDA observa que a insuficiência cardíaca não piorou com nebivolol em comparação com placebo nesse estudo, mas insuficiência cardíaca não é uma indicação aprovada nos EUA.
Efeitos metabólicos em comparação com o metoprolol
Betabloqueadores mais antigos podem piorar a sensibilidade à insulina. Em um estudo randomizado de 12 semanas com 46 pessoas com síndrome metabólica, o nebivolol 5 mg/dia e o metoprolol 100 mg/dia reduziram igualmente a pressão arterial e a frequência cardíaca (Ayers et al., Hypertension 2012). O metoprolol reduziu a sensibilidade à insulina e elevou o inibidor do ativador do plasminogênio 1 (um marcador do equilíbrio da coagulação); o nebivolol não alterou nenhum dos dois. Foi um estudo pequeno com marcadores substitutos, não com desfechos clínicos.
A bula da FDA relata, sim, algumas alterações laboratoriais com nebivolol em seus estudos de hipertensão: aumentos de BUN (ureia nitrogenada no sangue), ácido úrico e triglicerídeos, e reduções do colesterol HDL e da contagem de plaquetas.
Função erétil
A disfunção erétil é uma queixa conhecida com betabloqueadores. Dois pequenos estudos randomizados compararam o nebivolol com outros betabloqueadores em homens hipertensos:
| Estudo | Desenho | Achado |
|---|---|---|
| Boydak et al., Clin Drug Investig 2005 | 131 homens, 12 semanas; nebivolol 5 mg vs. atenolol 50 mg ± clortalidona | As relações sexuais satisfatórias por mês caíram com atenolol (de 7,0 para 3,7) e com atenolol + clortalidona (de 6,4 para 2,8); sem alteração com nebivolol (de 6,4 para 6,0) |
| Brixius et al., Clin Exp Pharmacol Physiol 2007 | Cruzado, homens de 40–55 anos; nebivolol 5 mg vs. succinato de metoprolol 95 mg, 12 semanas cada | O metoprolol reduziu o escore de função erétil do IIEF em 0,92; o nebivolol não |
Esses estudos foram pequenos, e a bula da FDA ainda lista a disfunção erétil entre os relatos pós-comercialização.
Hormônios e fertilidade
Como usuários de esteroides perguntam com frequência sobre isso, vale destacar os dados hormonais da bula. Em um estudo randomizado e controlado por placebo com homens saudáveis, 10 mg/dia por 6 semanas não tiveram efeito significativo sobre o LH, a testosterona total ou o cortisol estimulado (Bystolic label).
Os achados em animais são diferentes:
- Em camundongos, 40 mg/kg/dia por dois anos (5 vezes a dose humana máxima com base na superfície corporal) aumentaram a hiperplasia e os adenomas de células de Leydig nos testículos. A administração de DHT impediu isso, o que aponta para um efeito indireto, mediado pelo LH, que segundo a bula não é considerado relevante em humanos.
- Em ratos e camundongos, doses de 40 mg/kg/dia ou mais prejudicaram a produção de espermatozoides. Em ratos, isso não se reverteu ao longo de um período de recuperação de 4 semanas.
Uso junto com esteroides anabolizantes
O nebivolol aparece nas discussões entre usuários de esteroides principalmente como medicamento para pressão arterial. A preocupação é real. Em um estudo transversal dinamarquês com homens que praticavam musculação recreativa, os usuários atuais de esteroides tinham pressão sistólica de 24 horas mais alta que os controles, 132 versus 124 mmHg (Rasmussen et al., J Hypertens 2018). A hipertensão sistólica estava presente em 51% dos usuários atuais versus 17% dos controles, e tanto os usuários atuais quanto os antigos tinham aortas mais rígidas.
Um estudo norte-americano com 140 levantadores de peso experientes encontrou menor função de bombeamento do coração em usuários de esteroides de longa data: fração de ejeção do ventrículo esquerdo média de 52% versus 63% em não usuários (Baggish et al., Circulation 2017). Os usuários também tinham mais placa coronariana.
O que as evidências não mostram:
- Nenhum estudo testou o nebivolol, nem qualquer betabloqueador, quanto a desfechos de pressão arterial ou cardíacos em pessoas que usam esteroides anabolizantes.
- A ausência de efeito do nebivolol sobre a testosterona e o LH foi medida em homens saudáveis que não usavam esteroides.
- Nenhum estudo examinou se tratar a pressão arterial em usuários de esteroides altera os achados no músculo cardíaco ou na placa descritos acima.
Outros medicamentos deste site que agem sobre a pressão arterial incluem a telmisartana, a hidroclorotiazida e a espironolactona. A bula não encontrou interação farmacocinética entre o nebivolol e a hidroclorotiazida, a espironolactona ou a furosemida.
Efeitos colaterais e riscos
Efeitos colaterais comuns
Em três estudos de 12 semanas controlados por placebo (1.597 pacientes com nebivolol, 205 com placebo), estas estavam entre as reações mais frequentes do que com placebo (Bystolic label):
| Reação | Placebo | 5 mg | 10 mg | 20–40 mg |
|---|---|---|---|---|
| Dor de cabeça | 6% | 9% | 6% | 7% |
| Fadiga | 1% | 2% | 2% | 5% |
| Tontura | 2% | 2% | 3% | 4% |
| Náusea | 0% | 1% | 3% | 2% |
| Bradicardia (frequência cardíaca lenta) | 0% | 0% | 0% | 1% |
A descontinuação por efeitos colaterais foi de 2,8% com nebivolol versus 2,2% com placebo. Os relatos pós-comercialização incluem bloqueio cardíaco, pressão baixa, desmaio, broncoespasmo, disfunção erétil e exames hepáticos alterados; sua frequência é desconhecida.
Interrupção repentina
A bula alerta contra a interrupção abrupta em pessoas com doença arterial coronariana. Piora grave da angina, infarto e arritmias ventriculares foram relatados após a interrupção repentina de betabloqueadores. A bula recomenda reduzir a dose gradualmente ao longo de 1–2 semanas, quando possível.
Mascaramento da hipoglicemia e do hipertireoidismo
Os betabloqueadores podem esconder sinais de alerta, como o coração acelerado:
- Hipoglicemia. Eles podem mascarar os primeiros sinais e aumentar o risco de hipoglicemia grave ou prolongada, especialmente em pessoas com diabetes ou em jejum.
- Tireotoxicose. Eles podem mascarar a frequência cardíaca rápida causada pelo excesso de hormônio tireoidiano, e a retirada abrupta pode desencadear uma tempestade tireoidiana. Isso é relevante para qualquer pessoa que tome hormônio tireoidiano, como o T3.
Pulmões e agonistas β2
A bula afirma que pessoas com doença broncoespástica, como asma, em geral não devem receber betabloqueadores. A β1-seletividade do nebivolol se perde em doses mais altas e em metabolizadores lentos, quando ele também bloqueia os receptores β2, os receptores sobre os quais agem medicamentos como o salbutamol (albuterol) e o clembuterol. A bula observa que os agonistas β podem reverter os efeitos betabloqueadores do nebivolol.
Interações
| Medicamento ou classe | Efeito (bula da FDA) |
|---|---|
| Inibidores da CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, quinidina, propafenona) | A fluoxetina aumentou a AUC do d-nebivolol em 8 vezes e o pico em 3 vezes; pode ser necessário reduzir a dose |
| Outros betabloqueadores | Não devem ser combinados |
| Bloqueadores dos canais de cálcio do tipo verapamil ou diltiazem | Redução excessiva da frequência cardíaca, pressão arterial mais baixa e contração mais fraca; monitorar o ECG e a pressão arterial |
| Digoxina | Risco adicional de frequência cardíaca lenta |
| Clonidina, reserpina | Redução excessiva da atividade simpática; suspender o nebivolol vários dias antes da retirada gradual da clonidina |
| Sildenafila | A AUC da sildenafila caiu 21% e o pico 23%; os efeitos sobre a pressão arterial se somaram aproximadamente |
| Varfarina, diuréticos, ramipril, losartana | Nenhuma interação farmacocinética significativa |
Para os inibidores da PDE5, veja também sildenafila e tadalafila.
Quem não deve usar
A bula contraindica o nebivolol em pessoas com:
- bradicardia grave;
- bloqueio cardíaco maior que de primeiro grau;
- choque cardiogênico;
- insuficiência cardíaca descompensada;
- doença do nó sinusal, a menos que haja um marca-passo implantado;
- insuficiência hepática grave (pior que Child-Pugh B);
- hipersensibilidade a qualquer componente.
Ele não foi estudado em angina nem após um infarto recente. Sua segurança e eficácia em menores de 18 anos não foram estabelecidas. A amamentação não é recomendada. Em pessoas com feocromocitoma, deve-se iniciar primeiro um alfabloqueador (bloqueador α).
Superdosagem
Os sinais mais comuns de superdosagem são frequência cardíaca lenta e pressão baixa. A maior ingestão conhecida foi de até 500 mg; esse paciente desenvolveu pressão baixa, frequência cardíaca lenta, hipoglicemia e insuficiência respiratória, e se recuperou.
Situação legal e antidoping
Nos EUA, o nebivolol é um medicamento de venda sob prescrição, disponível como Bystolic e como genéricos (Drugs@FDA, NDA 021742).
A Agência Mundial Antidopagem (WADA) lista o nebivolol nominalmente na categoria P1, betabloqueadores (WADA 2026 Prohibited List). Os betabloqueadores são proibidos em competição apenas em determinados esportes: tiro com arco, automobilismo, bilhar, dardos, golfe, minigolfe, tiro e alguns esportes subaquáticos. No tiro com arco, no tiro e nas modalidades subaquáticas listadas, eles também são proibidos fora de competição. Todos os betabloqueadores são substâncias especificadas (Specified Substances).
Pontos principais
- Um betabloqueador com um diferencial vasodilatador. O nebivolol bloqueia os receptores β1 e também relaxa as artérias pela via do óxido nítrico, algo que a maioria dos betabloqueadores não faz.
- Aprovado para hipertensão nos EUA. A dose em bula é de 5–40 mg uma vez ao dia. O Reino Unido também o autoriza para insuficiência cardíaca em pessoas com 70 anos ou mais, com base no SENIORS.
- A meia-vida depende do genótipo. Cerca de 12 horas para o isômero ativo na maioria das pessoas e cerca de 19 horas em metabolizadores lentos de CYP2D6, mas os metabólitos ativos equilibram o efeito clínico.
- Menos efeitos colaterais metabólicos e sexuais em estudos pequenos. Ele não reduziu a sensibilidade à insulina nem a função erétil em comparações com metoprolol e atenolol, mas esses estudos foram pequenos.
- Sem dados em usuários de esteroides. O uso de esteroides anabolizantes está associado a pressão arterial mais alta e alterações no coração, mas o nebivolol nunca foi testado nesse grupo.
- Não interrompa abruptamente e fique atento ao mascaramento. A bula alerta sobre a retirada na doença coronariana, e os betabloqueadores podem esconder sinais de hipoglicemia e de hipertireoidismo.
Fontes
- AbbVie / Allergan. Bystolic (nebivolol) tablets, prescribing information. DailyMed; Drugs@FDA, NDA 021742.
- Food and Drug Administration. Byvalson (nebivolol and valsartan) tablets, NDA 206302. Drugs@FDA.
- Milpharm Ltd. Nebivolol 5 mg tablets, Summary of Product Characteristics (UK), revisado em abril de 2025. emc.
- National Center for Biotechnology Information. Nebivolol, PubChem CID 71301. PubChem.
- Cockcroft JR, Chowienczyk PJ, Brett SE, et al. Nebivolol vasodilates human forearm vasculature: evidence for an L-arginine/NO-dependent mechanism. J Pharmacol Exp Ther. 1995;274(3):1067–1071. PubMed.
- Weiss RJ, Weber MA, Carr AA, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled parallel-group study to assess the efficacy and safety of nebivolol, a novel beta-blocker, in patients with mild to moderate hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(9):667–676. PubMed.
- Van Bortel LM, Fici F, Mascagni F. Efficacy and tolerability of nebivolol compared with other antihypertensive drugs: a meta-analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):35–44. PubMed.
- Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005;26(3):215–225. PubMed.
- Ayers K, Byrne LM, DeMatteo A, Brown NJ. Differential effects of nebivolol and metoprolol on insulin sensitivity and plasminogen activator inhibitor in the metabolic syndrome. Hypertension. 2012;59(4):893–898. PubMed.
- Boydak B, Nalbantgil S, Fici F, et al. A randomised comparison of the effects of nebivolol and atenolol with and without chlorthalidone on the sexual function of hypertensive men. Clin Drug Investig. 2005;25(6):409–416. PubMed.
- Brixius K, Middeke M, Lichtenthal A, et al. Nitric oxide, erectile dysfunction and beta-blocker treatment (MR NOED study): benefit of nebivolol versus metoprolol in hypertensive men. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007;34(4):327–331. PubMed.
- Rasmussen JJ, Schou M, Madsen PL, et al. Increased blood pressure and aortic stiffness among abusers of anabolic androgenic steroids: potential effect of suppressed natriuretic peptides in plasma? J Hypertens. 2018;36(2):277–285. PubMed.
- Baggish AL, Weiner RB, Kanayama G, et al. Cardiovascular toxicity of illicit anabolic-androgenic steroid use. Circulation. 2017;135(21):1991–2002. PubMed.
- World Anti-Doping Agency. The 2026 Prohibited List, P1 Beta-blockers. WADA 2026 Prohibited List.