O cetoconazol é um antifúngico do grupo dos imidazóis. Ele existe em duas formas muito diferentes: comprimidos orais (200 mg), que são absorvidos pelo organismo, e produtos tópicos (creme a 2%, xampu a 2% com receita e xampu a 1% de venda livre), que agem na pele e no couro cabeludo e não são absorvidos de forma mensurável.
A forma oral também bloqueia as enzimas que o corpo usa para produzir testosterona e cortisol. É por isso que causou ginecomastia nos primeiros usuários, por isso os médicos a usaram off-label na síndrome de Cushing e no câncer de próstata, e por isso ela aparece em discussões sobre fisiculturismo e queda de cabelo. Em 2013, a FDA (agência reguladora dos EUA) restringiu o cetoconazol oral a infecções fúngicas sistêmicas raras por causa de lesões hepáticas fatais, e a UE o suspendeu como antifúngico no mesmo ano. A bula dos comprimidos traz uma advertência em destaque (boxed warning) para toxicidade hepática e para prolongamento do QT causado por interações medicamentosas.
Esta página resume o que relatam as bulas da FDA e da EMA, os comunicados regulatórios e os estudos clínicos. Tem fins apenas educativos e não é aconselhamento médico.
| Propriedade | Detalhe |
|---|---|
| Classe do medicamento | Antifúngico imidazólico; inibidor de enzimas do citocromo P450 que produzem esteroides |
| Formas (EUA) | Comprimidos orais de 200 mg (genéricos; comprimidos da marca Nizoral descontinuados); creme a 2% e xampu a 2% (com receita); xampu a 1% (venda livre, Nizoral Anti-Dandruff) |
| Indicação oral (EUA) | Blastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose, cromomicose e paracoccidioidomicose, apenas quando outros antifúngicos falharam ou não são tolerados |
| Dose oral em bula | 200 mg uma vez ao dia, aumentada para 400 mg uma vez ao dia se a resposta for insuficiente |
| Meia-vida (bula oral) | Bifásica: cerca de 2 h nas primeiras 10 h, depois cerca de 8 h |
| Efeitos hormonais (bula) | Reduz a testosterona (prejudicada com 800 mg/dia, abolida com 1600 mg/dia); diminui a produção de corticosteroides adrenais a partir de 400 mg/dia |
| Advertência em destaque (oral) | Hepatotoxicidade, incluindo mortes e transplantes de fígado; prolongamento do QT por interações medicamentosas |
| Absorção tópica | Não detectado no plasma após meses de uso do xampu (bula) |
| Situação na UE | Uso oral como antifúngico suspenso em 2013; comprimidos Ketoconazole HRA autorizados em 2014 para a síndrome de Cushing |
| Situação na WADA | Não citado nominalmente na Lista Proibida de 2026 |
O que é
O cetoconazol é um imidazol sintético com a fórmula C₂₆H₂₈Cl₂N₄O₄ e peso molecular de 531,44 (bula dos comprimidos de cetoconazol). O medicamento é uma mistura racêmica de duas formas espelhadas (enantiômeros). Uma delas, o enantiômero 2S,4R, é vendida separadamente como levocetoconazol (Recorlev) para a síndrome de Cushing (Creemers et al., JCEM 2021). A aprovação do cetoconazol nos EUA data de 1981 (bula do Recorlev).
Como ele mata fungos
O cetoconazol bloqueia a lanosterol 14α-desmetilase, uma enzima do citocromo P450 de que os fungos precisam para produzir ergosterol, o principal esterol de suas membranas celulares. Sem ergosterol, a membrana enfraquece (bula dos comprimidos). No couro cabeludo, acredita-se que o xampu atue reduzindo as leveduras Malassezia, ligadas à caspa e à dermatite seborreica (bula do xampu a 2%).
Como ele bloqueia a testosterona e o cortisol
O mesmo tipo de enzima P450 também produz os hormônios esteroides humanos. O cetoconazol inibe várias delas:
| Etapa enzimática | O que faz normalmente | Evidência |
|---|---|---|
| Clivagem da cadeia lateral (colesterol a pregnenolona) | Primeira etapa de toda a síntese de hormônios esteroides | Bloqueada in vitro em mitocôndrias adrenais (Loose et al., J Clin Invest 1983) |
| 11β-hidroxilase | Etapa final até o principal glicocorticoide | Bloqueada in vitro em células adrenais isoladas (Loose et al.) |
| 17α-hidroxilase e 17,20-liase (desmolase) | Etapas que levam a andrógenos como a testosterona | Bloqueadas em preparações de testículo de rato (Sikka et al., Endocrinology 1985) |
Em humanos, o efeito foi notado pela primeira vez quando dois pacientes desenvolveram ginecomastia (crescimento de tecido mamário em homens). Em voluntários do sexo masculino, uma dose única de 200, 400 ou 600 mg fez a testosterona sérica cair acentuadamente, com recuperação em direção ao valor basal 8–24 horas depois, à medida que os níveis do medicamento diminuíam (Pont et al., Arch Intern Med 1982). Os autores observaram um “escape” do bloqueio in vivo, o que pode explicar por que os efeitos colaterais hormonais eram incomuns nas doses antifúngicas padrão.
A bula dos comprimidos afirma que a testosterona fica prejudicada com 800 mg/dia e abolida com 1600 mg/dia, volta ao valor basal após a suspensão, e que a testosterona baixa pode se manifestar como ginecomastia, impotência e oligospermia (baixa contagem de espermatozoides). A secreção de corticosteroides adrenais cai a partir de 400 mg/dia, um efeito que, segundo a bula, outros azóis não compartilham.
Farmacocinética
Comprimidos orais
Da bula dos comprimidos de cetoconazol (DailyMed):
| Parâmetro | Valor |
|---|---|
| Nível máximo após 200 mg com uma refeição | Cerca de 3,5 mcg/mL, em 1–2 h |
| Necessidade de ácido gástrico | Sim; é uma base fraca que só se dissolve em meio ácido. Após omeprazol, a biodisponibilidade caiu para 17% (65% quando tomado com refrigerante de cola comum, não diet) |
| Ligação a proteínas | Cerca de 99%, principalmente à albumina |
| Líquido cefalorraquidiano | Apenas quantidades desprezíveis chegam a ele |
| Metabolismo | Principalmente pela CYP3A4, a metabólitos inativos |
| Meia-vida de eliminação | Cerca de 2 h nas primeiras 10 h, cerca de 8 h depois |
| Excreção | Cerca de 57% nas fezes (via bile); cerca de 13% na urina, 2–4% inalterado |
A meia-vida curta é compatível com os dados hormonais: no estudo com voluntários de 1982, a testosterona caiu após cada dose e se recuperou à medida que os níveis do medicamento diminuíam (Pont et al. 1982).
Produtos tópicos
O cetoconazol tópico não atinge níveis sanguíneos mensuráveis nos estudos das bulas:
- Xampu a 2%: não detectado no plasma em 39 pacientes que lavaram o cabelo 4–10 vezes por semana durante 6 meses, nem em 33 pacientes que lavaram 2–3 vezes por semana durante 3–26 meses (bula do xampu a 2%).
- Creme a 2%: após uma aplicação no tórax, nas costas e nos braços de voluntários, não foi detectado no sangue no nível de 5 ng/mL ao longo de 72 horas (bula do creme a 2%).
É por isso que os efeitos hormonais e hepáticos dos comprimidos não se estendem ao uso tópico. A bula do creme afirma que hepatite e, em doses altas, respostas reduzidas de testosterona e cortisol “não foram observadas com o cetoconazol tópico”.
Uso médico aprovado
Comprimidos orais (antifúngico)
Desde julho de 2013, a bula dos EUA limita os comprimidos de cetoconazol a cinco infecções fúngicas sistêmicas (blastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose, cromomicose e paracoccidioidomicose), e apenas em pacientes nos quais outras terapias falharam ou não são toleradas. Os comprimidos não são indicados para micose de unha, infecções de pele por dermatófitos ou infecções por Candida, e não devem ser usados na meningite fúngica, porque penetram mal no líquido cefalorraquidiano (bula dos comprimidos).
A dose para adultos em bula é de 200 mg uma vez ao dia, aumentada para 400 mg uma vez ao dia se a resposta for insuficiente, geralmente por 6 meses na infecção sistêmica. A bula diz que a faixa de 200–400 mg por dia não deve ser ultrapassada por causa dos efeitos adrenais.
Produtos tópicos
| Produto | Uso em bula | Instruções em bula |
|---|---|---|
| Creme a 2% (com receita) | Tinea corporis, cruris e pedis; tinea versicolor; candidíase cutânea; dermatite seborreica | Uma vez ao dia por 2 semanas (6 semanas para tinea pedis); duas vezes ao dia por 4 semanas para dermatite seborreica (bula do creme) |
| Xampu a 2% (com receita) | Tinea (pitiríase) versicolor | Aplicação única, deixando agir por 5 minutos (bula do xampu) |
| Xampu a 1% (venda livre) | Descamação, escamas e coceira da caspa | A cada 3–4 dias por até 8 semanas, depois conforme necessário, em pessoas com 12 anos ou mais (bula do Nizoral Anti-Dandruff) |
A queda de cabelo não é uso aprovado de nenhum produto com cetoconazol.
Síndrome de Cushing
A síndrome de Cushing é uma doença de cortisol cronicamente alto. Como o cetoconazol bloqueia a síntese de cortisol, ele é usado há muito tempo off-label para controlá-la. A bula dos comprimidos nos EUA afirma que o uso na síndrome de Cushing e no câncer de próstata avançado não é aprovado pela FDA e que a segurança e a eficácia não foram estabelecidas.
Na UE, a suspensão de 2013 permitiu que as autoridades nacionais mantivessem o cetoconazol oral disponível para pacientes com Cushing sob condições controladas (procedimento de arbitragem da EMA). Em novembro de 2014, a UE autorizou os comprimidos Ketoconazole HRA de 200 mg para a síndrome de Cushing endógena em adultos e adolescentes acima de 12 anos (EMA, Ketoconazole HRA).
Nos EUA, o enantiômero isolado levocetoconazol (Recorlev) foi aprovado em 30 de dezembro de 2021 para hipercortisolismo endógeno em adultos com síndrome de Cushing quando a cirurgia não é uma opção ou não foi curativa (Drugs@FDA, NDA 214133). É dosado de 150 mg duas vezes ao dia até 600 mg duas vezes ao dia e traz sua própria advertência em destaque para hepatotoxicidade e prolongamento do QT (bula do Recorlev).
Situação regulatória
| Data | Órgão regulador | Medida |
|---|---|---|
| 25 de julho de 2013 | EMA (CHMP) | Recomendou a suspensão de todas as autorizações de comercialização de cetoconazol oral na UE, concluindo que o risco de lesão hepática supera o benefício nas infecções fúngicas (procedimento de arbitragem da EMA) |
| 26 de julho de 2013 | FDA | Limitou os comprimidos Nizoral a micoses endêmicas quando não há alternativas disponíveis ou toleradas; removeu as indicações de pele e unha; revisou a advertência em destaque; acrescentou uma contraindicação por doença hepática e uma advertência de insuficiência adrenal (FDA Drug Safety Communication) |
| 11 de outubro de 2013 | Comissão Europeia | Decisão juridicamente vinculante, válida em toda a UE, sobre a suspensão |
| Novembro de 2014 | Comissão Europeia | Ketoconazole HRA autorizado para a síndrome de Cushing |
| 30 de dezembro de 2021 | FDA | Recorlev (levocetoconazol) aprovado para a síndrome de Cushing |
Os dois órgãos reguladores afirmaram que as formas tópicas (cremes, xampus, géis) não foram afetadas. A FDA disse que elas “não foram associadas a dano hepático, problemas adrenais ou interações medicamentosas”, e a EMA observou que muito pouco é absorvido pelo organismo a partir desses produtos. Os comprimidos da marca Nizoral (NDA 018533) constam como descontinuados nos EUA. Os comprimidos genéricos de 200 mg continuam disponíveis com receita (Drugs@FDA).
O cetoconazol não é uma substância controlada nos EUA. Ele não é citado nominalmente na Lista Proibida de 2026 da WADA.
O que a pesquisa mostra
Doença de Cushing (cetoconazol oral)
O maior estudo é uma análise retrospectiva francesa de 200 pacientes tratados apenas com cetoconazol para doença de Cushing (Cushing causado por um tumor hipofisário) (Castinetti et al., JCEM 2014):
| Desfecho | Resultado |
|---|---|
| Cortisol livre urinário normal no último acompanhamento | 49,3% dos pacientes |
| Redução de pelo menos 50% (sem normalizar) | 25,6% |
| Inalterado | 25,4% |
| Dose final mediana | 600 mg/dia |
| Interrupção por má tolerância | 41 pacientes (20,5%) |
| Elevação leve de enzimas hepáticas (menos de 5× o normal) | 13,5% |
| Elevação importante de enzimas hepáticas (mais de 5× o normal) | 2,5% |
| Hepatite fatal | Nenhuma observada |
Por ser um estudo retrospectivo sem grupo controle, não pode fornecer números precisos de eficácia, mas mostra que as doses redutoras de cortisol usadas no Cushing ficam bem acima da faixa antifúngica.
Estudos com levocetoconazol
Dois estudos de fase 3 embasaram o Recorlev:
| Estudo | Desenho | Resultado principal |
|---|---|---|
| SONICS (Fleseriu et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2019) | Aberto, braço único, n = 94; 150–600 mg duas vezes ao dia | 31% tinham cortisol livre urinário médio normal ao fim de 6 meses de manutenção sem aumento de dose. A ALT subiu acima de 3× o normal em 11%; 2 pacientes tiveram QTcF acima de 500 ms |
| LOGICS (Pivonello et al., Pituitary 2022) | Retirada randomizada, n = 44 randomizados | O controle do cortisol foi perdido em 95,5% dos que passaram para placebo vs. 40,9% dos que continuaram o medicamento (diferença −54,5%, IC 95% −75,7 a −27,4) |
A bula do Recorlev relata lesão hepática induzida pelo medicamento (ALT ou AST acima de 3× o normal) em 13% dos pacientes no conjunto de seus estudos (bula do Recorlev).
Câncer de próstata (histórico, off-label)
Como reduz a produção de andrógenos, o cetoconazol em altas doses foi usado no câncer de próstata avançado. A bula dos comprimidos relata um estudo com 350 homens com câncer de próstata metastático em que 11 morreram nas duas semanas seguintes ao início de 1200 mg/dia. Não foi possível determinar se as mortes foram causadas pelo medicamento, por insuficiência adrenal ou pela doença de base (bula dos comprimidos).
Cetoconazol tópico na alopecia androgenética
A alopecia androgenética (calvície de padrão) é impulsionada pela DHT. Os medicamentos de primeira linha são a finasterida, a dutasterida e o minoxidil. O xampu de cetoconazol foi estudado como complemento, com base na teoria de que leveduras e inflamação do couro cabeludo contribuem para o dano aos folículos. Como o cetoconazol tópico não é detectável no sangue, qualquer efeito seria local, e não uma queda da testosterona no corpo todo.
A evidência é limitada:
- Piérard-Franchimont et al., 1998. Este pequeno estudo comparou xampu de cetoconazol a 2% com um xampu sem princípio ativo, usado com ou sem minoxidil a 2%. A densidade capilar, o calibre dos fios e a proporção de folículos na fase de crescimento (anágena) melhoraram mais ou menos tanto com cetoconazol quanto com minoxidil, e a oleosidade do couro cabeludo pareceu menor. Os autores disseram que a relevância clínica exigia um estudo controlado maior (Dermatology 1998).
- Khandpur et al., 2002. Em um estudo randomizado aberto com 100 homens acompanhados por um ano, finasterida 1 mg mais xampu de cetoconazol a 2% (apenas 10 homens) ficou em segundo lugar, depois de finasterida mais minoxidil, à frente de finasterida isolada e minoxidil isolado. O estudo não foi cego e o grupo do cetoconazol era muito pequeno (J Dermatol 2002).
- Revisão sistemática de Fields et al., 2020. Encontrou apenas cinco estudos em humanos (318 participantes no total) mais dois estudos em camundongos. Os estudos em humanos relataram fios mais grossos e alguma melhora clínica. Os autores chamaram o cetoconazol tópico de “promissor”, mas concluíram que são necessários estudos controlados randomizados (Dermatol Ther 2020).
As diretrizes refletem isso. Um consenso Delphi canadense de 2025 colocou o xampu de cetoconazol em seu grupo “recomendado com quase consenso” como parte de um esquema, abaixo dos sete tratamentos plenamente recomendados, que incluem finasterida oral e tópica, dutasterida e minoxidil (Landells et al., J Cutan Med Surg 2025).
Para seus usos aprovados, a evidência é muito mais forte. Uma revisão sistemática de 40 estudos randomizados (4.566 pacientes) relatou eficácia de 63–90% na dermatite seborreica e de 71–89% na pitiríase versicolor (Choi et al., J Dermatolog Treat 2019).
Efeitos colaterais e riscos
Advertência em destaque: toxicidade hepática (oral)
A bula dos comprimidos adverte que houve hepatotoxicidade grave com o cetoconazol oral, incluindo mortes e casos que exigiram transplante de fígado, às vezes em pessoas sem fatores de risco. Ocorreu tanto com doses altas por períodos curtos quanto com doses baixas por períodos longos, e voltou a ocorrer ao reiniciar o medicamento (bula dos comprimidos). A bula exige:
- exames hepáticos basais (GGT, fosfatase alcalina, ALT, AST, bilirrubina, TP/INR) e testes para hepatite viral;
- ALT semanal durante o tratamento;
- interromper o tratamento se a ALT subir acima do limite superior da normalidade ou 30% acima do valor basal, ou se surgirem sintomas;
- nada de álcool e, sempre que possível, evitar outros medicamentos tóxicos para o fígado.
O cetoconazol é contraindicado na doença hepática aguda ou crônica. Em uma coorte do Reino Unido com 69.830 usuários de antifúngicos orais, a taxa de lesão hepática aguda com cetoconazol foi de 134,1 por 100.000 pessoas-mês, com risco relativo de 228 (IC 95% 33,9–933,0) em comparação com não usuários. Foi a mais alta entre os antifúngicos estudados (García Rodríguez et al., Br J Clin Pharmacol 1999).
Advertência em destaque: prolongamento do QT e interações (oral)
O cetoconazol é um potente inibidor da CYP3A4 e da glicoproteína P, por isso eleva os níveis sanguíneos de muitos outros medicamentos. Com 200 mg duas vezes ao dia por 3–7 dias, prolongou o intervalo QTc em um máximo médio de cerca de 6–12 ms (bula dos comprimidos). A combinação com estes medicamentos é contraindicada pelo risco de arritmias fatais como torsades de pointes:
- dofetilida, quinidina, disopiramida, dronedarona, ranolazina;
- pimozida, lurasidona, cisaprida, metadona.
A bula também contraindica midazolam oral, triazolam, alprazolam, sinvastatina, lovastatina, alcaloides do ergot, irinotecano, felodipino, nisoldipino, tolvaptana, eplerenona e colchicina. Outros exemplos listados:
| Medicamento que interage | Achado da bula |
|---|---|
| Sirolimo | Pico aumentado em 4,3 vezes e AUC em 10,9 vezes |
| Cisaprida | Aumento médio de 8 vezes na AUC |
| Tolvaptana | Exposição aumentada em 5 vezes |
| Sildenafila, tadalafila, vardenafila | Listados como medicamentos que interagem; a vardenafila não deve exceder uma dose única de 5 mg |
| Budesonida, dexametasona, fluticasona | Níveis mais altos de esteroide; fluticasona não recomendada, a menos que o benefício supere o risco de efeitos corticosteroides sistêmicos |
| Redutores de acidez (IBPs, bloqueadores H2, antiácidos) | Menor absorção do cetoconazol |
| Indutores fortes da CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína) | Níveis mais baixos de cetoconazol; não recomendado |
Efeitos hormonais (oral)
- Testosterona baixa: ginecomastia, disfunção erétil, oligospermia e azoospermia (ausência de espermatozoides) com doses acima de 200–400 mg/dia (bula dos comprimidos).
- Insuficiência adrenal: a produção de cortisol cai a partir de 400 mg/dia. A bula recomenda monitorar a função adrenal em pessoas com função adrenal limítrofe ou sob estresse prolongado, como cirurgia de grande porte ou terapia intensiva. Os sintomas incluem cansaço, fraqueza, tontura, náusea e vômitos.
Outros efeitos colaterais orais
Os efeitos colaterais mais comuns no guia do medicamento são náusea, dor de cabeça, diarreia, dor de estômago e exames hepáticos alterados. Foi relatada anafilaxia após a primeira dose. Em ratos, o cetoconazol causou malformações dos membros com 80 mg/kg/dia, e ele passa para o leite materno; a bula diz para não amamentar durante o uso.
Produtos tópicos
Os efeitos colaterais tópicos são principalmente locais. Em 11 estudos duplo-cegos do xampu a 2% (264 pacientes), aumento da queda de cabelo e irritação ocorreram cada um em menos de 1%. Os relatos pós-comercialização incluem descoloração do cabelo, textura anormal do cabelo, dermatite de contato, angioedema e queda de cabelo (bula do xampu a 2%). Nos estudos do creme, 5,0% de 905 pacientes relataram irritação, coceira ou ardência, em comparação com 2,4% com placebo. O creme contém sulfito de sódio, que pode desencadear reações alérgicas em pessoas sensíveis a sulfitos, especialmente as que têm asma (bula do creme a 2%).
“O xampu de cetoconazol reduz a DHT.” Essa afirmação confunde o medicamento oral com o tópico. O cetoconazol oral bloqueia a produção de testosterona em doses altas. O xampu não foi detectado no sangue após meses de uso, e não há evidência de que reduza a testosterona ou a DHT no corpo. Qualquer efeito sobre a queda de cabelo é provavelmente local e continua com pouco respaldo.
Pontos principais
- Dois medicamentos com um só nome. O cetoconazol oral é um inibidor enzimático sistêmico com riscos sérios. O cetoconazol tópico (creme, xampu a 1% e a 2%) não é absorvido de forma mensurável e tem efeitos colaterais principalmente locais.
- O uso oral é fortemente restrito. Desde 2013, a bula dos EUA limita os comprimidos a infecções fúngicas sistêmicas raras quando nada mais funciona, e a UE suspendeu o uso antifúngico oral porque o risco de lesão hepática superava o benefício.
- Ele bloqueia a testosterona e o cortisol. Doses únicas de 200–600 mg reduziram a testosterona em homens. A bula observa que a testosterona fica prejudicada com 800 mg/dia e a produção de cortisol cai a partir de 400 mg/dia, com ginecomastia, impotência e insuficiência adrenal como consequências.
- O Cushing é o principal uso hormonal. Cerca de metade de 200 pacientes franceses normalizou o cortisol com uma dose mediana de 600 mg/dia. A UE aprovou o Ketoconazole HRA em 2014 e os EUA aprovaram o enantiômero isolado levocetoconazol (Recorlev) em 2021, ambos com advertências hepáticas e de QT.
- A evidência na queda de cabelo é fraca. Estudos pequenos, em sua maioria não controlados, sugerem que o xampu a 2% pode ajudar como complemento à finasterida ou ao minoxidil. Nenhum grande estudo randomizado o testou.
Fontes
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- ANI Pharmaceuticals. Ketoconazole shampoo, 2%, bula, emitida em 07/2024. DailyMed.
- E. Fougera & Co. Ketoconazole cream 2%, bula. DailyMed.
- Kramer Laboratories. Nizoral Anti-Dandruff (ketoconazole 1%) shampoo, Drug Facts. DailyMed.
- Xeris Pharmaceuticals. Recorlev (levoketoconazole) tablets, bula. DailyMed.
- Food and Drug Administration. NDA 214133 (Recorlev), carta de aprovação, 30 de dezembro de 2021. FDA.
- Food and Drug Administration. Drugs@FDA: Nizoral (ketoconazole) tablets, NDA 018533. FDA.
- Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA limits usage of Nizoral (ketoconazole) oral tablets due to potentially fatal liver injury and risk of drug interactions and adrenal gland problems. 26 de julho de 2013. FDA.
- European Medicines Agency. Ketoconazole-containing medicines: Article 31 referral. Parecer do CHMP de 25 de julho de 2013; decisão da Comissão de 11 de outubro de 2013. EMA.
- European Medicines Agency. Ketoconazole HRA: EPAR. EMA.
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- Castinetti F, Guignat L, Giraud P, et al. Ketoconazole in Cushing’s disease: is it worth a try? J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(5):1623–1630. PubMed.
- Fleseriu M, Pivonello R, Elenkova A, et al. Efficacy and safety of levoketoconazole in the treatment of endogenous Cushing’s syndrome (SONICS): a phase 3, multicentre, open-label, single-arm trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(11):855–865. PubMed.
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