Spironolacton ist ein oral eingenommenes Medikament, das das Hormon Aldosteron blockiert. Aldosteron signalisiert der Niere, Natrium und Wasser zurückzuhalten und Kalium auszuscheiden. Wird es blockiert, verliert die Niere also Salz und Wasser, hält aber Kalium zurück. Deshalb ist Spironolacton ein „kaliumsparendes“ Diuretikum. Pfizer vertreibt es als Aldactone, erstmals 1960 von der FDA (US-Arzneimittelbehörde) zugelassen, und es ist als Generikum breit verfügbar.

Zugelassen ist es bei Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Ödemen infolge einer Leberzirrhose oder eines nephrotischen Syndroms sowie bei primärem Hyperaldosteronismus. Außerdem blockiert es den Androgenrezeptor. Deshalb wird es off-label bei Akne und übermäßigem Haarwuchs bei Frauen eingesetzt, und deshalb kann es bei Männern zu einer Vergrößerung der Brust (Gynäkomastie) kommen. Sein mit Abstand wichtigstes Risiko ist ein hoher Kaliumspiegel im Blut (Hyperkaliämie), der gefährliche Herzrhythmusstörungen auslösen kann.

Diese Seite fasst zusammen, was die FDA-Fachinformation, die großen klinischen Studien und Behörden berichten. Sie dient nur der Information und ist keine medizinische Beratung.

Eigenschaft	Angabe
Wirkstoffklasse	Mineralokortikoid-(Aldosteron-)Rezeptorantagonist; kaliumsparendes Diuretikum
Marken / Zulassung	Aldactone (Pfizer), NDA 012151, zugelassen am 21. Januar 1960; CaroSpir Suspension zum Einnehmen, NDA 209478; Generika
Anwendungsweg	Oral (Tabletten; Suspension)
Wirkstärken	Tabletten zu 25, 50 und 100 mg; Suspension 25 mg/5 mL
Dosierungen laut Fachinformation	25–50 mg/Tag (Herzinsuffizienz) bis 100–400 mg/Tag (vor einer Operation bei primärem Hyperaldosteronismus)
Halbwertszeit (Fachinformation)	Muttersubstanz 1,4 h; aktive Metaboliten 13,8–16,5 h (Canrenon 16,5 h)
Wichtigster Off-Target-Effekt	Bindet an den Androgenrezeptor (Antiandrogen)
Hauptrisiko	Hyperkaliämie; Gynäkomastie ist die häufigste Nebenwirkung
Status in den USA	Verschreibungspflichtig
WADA-Status	Jederzeit verboten (S5, Diuretika und Maskierungsmittel)

Was es ist

Spironolacton ist ein synthetisches Steroid. Sein chemischer Name lautet 17-hydroxy-7α-mercapto-3-oxo-17α-pregn-4-ene-21-carboxylic acid γ-lactone acetate (FDA-Fachinformation). Die Summenformel ist C₂₄H₃₂O₄S, die Molmasse beträgt 416,6 g/mol (PubChem). Es ist in Wasser praktisch unlöslich.

Die Fachinformation beschreibt den Hauptmechanismus so: Spironolacton und seine aktiven Metaboliten konkurrieren mit Aldosteron um dessen Rezeptor an der Natrium-Kalium-Austauschstelle im distalen Abschnitt des Nierentubulus. Dadurch wird mehr Natrium und Wasser mit dem Urin ausgeschieden, während Kalium zurückgehalten wird. Dieser eine Mechanismus erklärt sowohl die harntreibende und blutdrucksenkende Wirkung als auch die Hauptgefahr, ein zu hohes Kalium.

Die antiandrogene Wirkung

Spironolacton bindet außerdem an den Androgenrezeptor, also den Rezeptor, über den Testosteron und Dihydrotestosteron (DHT) wirken. In Gewebe aus menschlicher Prostata und Vorhaut blockierte Spironolacton die Bindung von DHT kompetitiv, mit einer etwa 10-mal geringeren Affinität als DHT selbst (Rifka et al., JCEM 1978). Studien an Ratten kamen zum selben Ergebnis: Spironolacton verdrängte DHT etwa 20-mal schwächer vom Rezeptor als DHT selbst und hemmte die 5α-Reduktase nicht (Corvol et al., Endocrinology 1975).

Eine klinische Konferenz aus dem Jahr 1976 erörterte mehrere Mechanismen, die zusammenwirken könnten, um die östrogenähnlichen Nebenwirkungen zu verursachen, etwa Impotenz und Gynäkomastie bei Männern und Zyklusstörungen bei Frauen (Ann Intern Med 1976):

Blockade von Androgenen im Zielgewebe;
Effekte auf die Steroidproduktion in Hoden und Nebennieren;
erhöhte Gonadotropinspiegel (LH und FSH), nachgewiesen bei Kindern.

Die aktuelle Fachinformation bestätigt die Rezeptorwirkung ganz praktisch: Spironolacton „bindet an den Androgenrezeptor und kann die Spiegel des prostataspezifischen Antigens (PSA) erhöhen“ bei Männern, die wegen Prostatakrebs Abirateron erhalten, weshalb die Kombination beider Mittel nicht empfohlen wird.

Pharmakokinetik

Spironolacton selbst ist kurzlebig. Der Großteil seiner Wirkung geht auf Metaboliten zurück, die deutlich länger wirken. Aus der Aldactone-Fachinformation:

Parameter	Wert
Zeit bis zum Spitzenspiegel, Spironolacton	2,6 h
Zeit bis zum Spitzenspiegel, Canrenon	4,3 h
Einfluss von Nahrung	AUC (Gesamtexposition) mit Nahrung etwa 95 % höher
Proteinbindung	Über 90 % (Muttersubstanz und Metaboliten)
Halbwertszeit, Spironolacton	1,4 h
Halbwertszeit, Canrenon	16,5 h
Halbwertszeit, 7-α-Thiomethylspirolacton (TMS)	13,8 h
Halbwertszeit, 6-β-Hydroxy-TMS (HTMS)	15 h
Ausscheidung	Hauptsächlich über den Urin, danach über die Galle

Da Nahrung die Aufnahme nahezu verdoppelt, kann es laut Fachinformation mit oder ohne Mahlzeit eingenommen werden, aber stets auf die gleiche Weise. Bei Menschen mit Leberzirrhose und Aszites ist die Halbwertszeit länger und die Clearance des Wirkstoffs und seiner Metaboliten verringert.

Die CaroSpir-Suspension ist nicht gegen Tabletten austauschbar. Laut ihrer Fachinformation führt sie bei gleicher Dosis zu 15–37 % höheren Serumkonzentrationen als Aldactone-Tabletten und sollte nicht für Dosen über 100 mg verwendet werden (CaroSpir-Fachinformation).

Zugelassene medizinische Anwendung

Die Aldactone-Fachinformation nennt vier Indikationen und Anfangsdosen:

Indikation	Dosierung laut Fachinformation
Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III–IV, reduzierte Ejektionsfraktion), um das Überleben zu verlängern und Krankenhausaufenthalte zu verringern	25 mg einmal täglich, wenn das Kalium ≤5,0 mEq/L und die eGFR über 50 mL/min/1,73 m² liegt; Steigerung auf 50 mg/Tag möglich; 25 mg jeden zweiten Tag, wenn die eGFR 30–50 mL/min/1,73 m² beträgt oder eine Hyperkaliämie auftritt
Bluthochdruck, als Zusatztherapie	25–100 mg/Tag, als Einzeldosis oder aufgeteilt; Titration in 2-Wochen-Abständen; Dosen über 100 mg/Tag bringen in der Regel keinen zusätzlichen Nutzen
Ödeme infolge einer Leberzirrhose oder eines nephrotischen Syndroms	Meist 100 mg/Tag (Bereich 25–200 mg); bei Zirrhose Beginn im Krankenhaus und langsame Titration
Primärer Hyperaldosteronismus	100–400 mg/Tag vor einer Operation; niedrigste wirksame Dosis zur Langzeitanwendung, wenn eine Operation nicht infrage kommt

Akne und Hirsutismus (übermäßige Körper- und Gesichtsbehaarung bei Frauen) sind keine von der FDA zugelassenen Anwendungen. Die Studienlage dazu wird weiter unten zusammengefasst.

Was die Forschung zeigt

Schwere Herzinsuffizienz (RALES)

RALES war die Studie, die Spironolacton zu einem Standardmedikament bei Herzinsuffizienz machte. Sie randomisierte 1.663 Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion von 35 % oder weniger, die mit einem ACE-Hemmer und einem Schleifendiuretikum behandelt wurden, auf Spironolacton 25 mg/Tag oder Placebo (Pitt et al., NEJM 1999). Wegen eines klaren Nutzens wurde sie nach durchschnittlich 24 Monaten vorzeitig beendet. Die mittlere Dosis am Studienende lag bei 26 mg/Tag.

Endpunkt	Spironolacton	Placebo	Relatives Risiko (95-%-KI)
Tod jeglicher Ursache	35 % (284 von 822)	46 % (386 von 841)	0,70 (0,60–0,82)
Krankenhausaufnahme wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz	—	—	0,65 (0,54–0,77)
Gynäkomastie oder Brustschmerzen bei Männern	10 %	1 %	p unter 0,001

Die niedrigere Sterberate ging auf weniger Todesfälle durch fortschreitende Herzinsuffizienz und weniger plötzliche Herztode zurück.

Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (TOPCAT)

TOPCAT prüfte Spironolacton 15–45 mg/Tag bei 3.445 Patienten mit Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion von 45 % oder mehr, die im Mittel 3,3 Jahre nachbeobachtet wurden (Pitt et al., NEJM 2014):

Endpunkt	Spironolacton	Placebo	Hazard Ratio (95-%-KI)
Primärer kombinierter Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, abgewendeter Herzstillstand, Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz)	18,6 %	20,4 %	0,89 (0,77–1,04), nicht signifikant
Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz	12,0 %	14,2 %	0,83 (0,69–0,99)
Hyperkaliämie	18,7 %	9,1 %	—

Das Hauptergebnis war negativ. Die Hyperkaliämie verdoppelte sich ungefähr, bei häufigen Kontrollen gab es jedoch keinen Unterschied bei schweren unerwünschten Ereignissen oder Dialyse.

Therapieresistenter Bluthochdruck (PATHWAY-2)

PATHWAY-2 schloss 335 Menschen ein, deren Blutdruck trotz drei Medikamenten in Maximaldosis hoch blieb (Williams et al., Lancet 2015). In einem doppelblinden Crossover-Design durchlief jede Person je 12 Wochen Spironolacton 25–50 mg, Bisoprolol 5–10 mg, Doxazosin 4–8 mg und Placebo, jeweils zusätzlich zu den üblichen Medikamenten.

Vergleich	Unterschied im zu Hause gemessenen systolischen Blutdruck (95-%-KI)
Spironolacton vs. Placebo	−8,70 mm Hg (−9,72 bis −7,69)
Spironolacton vs. Doxazosin	−4,03 mm Hg (−5,04 bis −3,02)
Spironolacton vs. Bisoprolol	−4,48 mm Hg (−5,50 bis −3,46)

Spironolacton war das wirksamste Zusatzmedikament. Das Serumkalium stieg bei 6 von 285 Patienten unter Spironolacton einmal über 6,0 mmol/L.

Akne bei Frauen (SAFA)

Die SAFA-Studie randomisierte 410 Frauen ab 18 Jahren mit anhaltender Gesichtsakne auf Spironolacton (50 mg/Tag über 6 Wochen, danach 100 mg/Tag bis Woche 24) oder Placebo (Santer et al., BMJ 2023):

Endpunkt	Spironolacton	Placebo	Effekt (95-%-KI)
Symptom-Score der aknebezogenen Lebensqualität, Woche 12 (primär)	19,2	17,8	+1,27 (0,07–2,46)
Symptom-Score der aknebezogenen Lebensqualität, Woche 24	21,2	17,4	+3,45 (2,16–4,75)
Selbstberichtete Besserung, Woche 24	82 %	63 %	OR 2,72 (1,50–4,93)
Behandlungserfolg laut Prüfarzt, Woche 12	19 %	6 %	OR 5,18 (2,18–12,28)
Kopfschmerzen	20 %	12 %	p = 0,02

Der Nutzen war nach 12 Wochen gering und nach 24 Wochen größer. Schwere Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. Die Studienautoren folgerten, dass es für Frauen mit Akne eine sinnvolle Alternative zu oralen Antibiotika ist.

Hirsutismus

Ein Cochrane-Review von 2009 fand 9 kleine randomisierte Studien, überwiegend zu Hirsutismus (Brown et al., Cochrane 2009). In den zwei Studien, die 100 mg/Tag mit Placebo verglichen, berichteten Frauen häufiger über eine subjektive Besserung des Haarwuchses (OR 7,18, 95-%-KI 1,96–26,28). Die Autoren folgerten, dass es einige Belege für eine Verringerung des Hirsutismus gibt, die Studien auf diesem Gebiet aber rar und klein sind. Für Akne fanden sie damals keine Belege für einen Nutzen; SAFA wurde erst später veröffentlicht.

Nebenwirkungen und Risiken

Die aktuelle Aldactone-Fachinformation enthält keine Boxed Warning (hervorgehobener Warnhinweis). Ihre Warnhinweise betreffen Hyperkaliämie, niedrigen Blutdruck und eine Verschlechterung der Nierenfunktion, Elektrolyt- und Stoffwechselveränderungen sowie Gynäkomastie.

Hyperkaliämie

Spironolacton erhöht das Kalium aufgrund seines Wirkprinzips. Das Risiko ist höher bei eingeschränkter Nierenfunktion, Kaliumpräparaten, kaliumhaltigen Salzersatzmitteln und Medikamenten, die ebenfalls das Kalium erhöhen. Die Fachinformation nennt:

ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker;
NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika);
Heparin und niedermolekulares Heparin;
Trimethoprim.

Die Fachinformation empfiehlt, das Kalium innerhalb einer Woche nach Beginn oder Dosisänderung und danach regelmäßig zu kontrollieren.

Was ohne diese Sorgfalt passiert, zeigte sich in Ontario nach der Veröffentlichung von RALES (Juurlink et al., NEJM 2004). Bei älteren Herzinsuffizienz-Patienten unter ACE-Hemmern:

Messgröße	1994	2001
Spironolacton-Verordnungen pro 1.000 Patienten	34	149 (Ende 2001)
Krankenhausaufnahmen wegen Hyperkaliämie pro 1.000 Patienten	2,4	11,0
Todesfälle im Zusammenhang mit Hyperkaliämie pro 1.000 Patienten	0,3	2,0

Die Autoren schätzten allein für 2001 560 zusätzliche Krankenhausaufnahmen wegen Hyperkaliämie und 73 zusätzliche Todesfälle im Krankenhaus, ohne einen entsprechenden Rückgang der Wiederaufnahmen wegen Herzinsuffizienz oder der Gesamtsterblichkeit. Zum Vergleich: RALES hatte Patienten mit einem Kreatinin über 2,5 mg/dL oder einem Kalium über 5,0 mEq/L ausgeschlossen und in den ersten 12 Wochen alle 4 Wochen die Laborwerte kontrolliert (laut Fachinformation).

Gynäkomastie und sexuelle Nebenwirkungen

Gynäkomastie ist laut Fachinformation die häufigste Nebenwirkung. In RALES entwickelten bei einer mittleren Dosis von 26 mg/Tag laut Fachinformation etwa 9 % der Männer eine Gynäkomastie. Das Risiko steigt mit der Dosis, der Beginn liegt zwischen 1–2 Monaten und mehr als einem Jahr, und sie ist meist reversibel. Die Fachinformation nennt außerdem verminderte Libido, Erektionsstörungen, Brust- und Brustwarzenschmerzen sowie unregelmäßige oder ausbleibende Monatsblutungen.

Weitere Auswirkungen auf Elektrolyte, Nieren und Stoffwechsel

Neben einem hohen Kalium nennt die Fachinformation niedriges Natrium, niedriges Magnesium, niedriges Calcium, hypochlorämische Alkalose, hohen Blutzucker und erhöhte Harnsäure (selten Gicht). Ein übermäßiger Flüssigkeitsverlust kann zu Dehydrierung, niedrigem Blutdruck und verschlechterter Nierenfunktion führen, besonders zusammen mit ACE-Hemmern, Sartanen (ARB) oder nierenschädigenden Medikamenten. Bei Zirrhose mit Aszites können plötzliche Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen eine hepatische Enzephalopathie und ein Koma auslösen, weshalb die Fachinformation einen Behandlungsbeginn im Krankenhaus vorsieht.

Zu den seltenen Reaktionen in Berichten nach der Markteinführung gehören verminderte Zahlen weißer Blutkörperchen und Blutplättchen, schwere Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, DRESS) und sehr wenige Fälle von Leberschäden, darunter ein Todesfall.

Weitere Wechselwirkungen

Lithium: verringerte Lithium-Clearance und Risiko einer Lithiumvergiftung.
NSAR und Acetylsalicylsäure: können die harntreibende und blutdrucksenkende Wirkung abschwächen.
Digoxin: Spironolacton stört manche Digoxin-Bluttests.
Colestyramin: Eine hyperkaliämische metabolische Azidose wurde berichtet.
Abirateron: kann das PSA erhöhen; Kombination nicht empfohlen.
Mitotan: senkt die Mitotanspiegel; gemeinsame Anwendung vermeiden.

Wer es nicht anwenden sollte

Laut Fachinformation ist Spironolacton kontraindiziert bei Menschen mit:

Hyperkaliämie;
Morbus Addison (Nebenniereninsuffizienz);
gleichzeitiger Anwendung von Eplerenon, einem weiteren Aldosteronblocker.

In der Schwangerschaft rät die Fachinformation davon ab, weil hohe Dosen bei Ratten männliche Feten feminisierten. Humandaten aus Fallberichten haben keinen Zusammenhang mit schweren Fehlbildungen gezeigt. In 18- und 24-monatigen Studien an Ratten erhöhte es bei hohen Dosen gutartige und einige bösartige Tumoren von Leber, Schilddrüse und Hoden; dabei handelt es sich um Tierdaten.

Anwendung außerhalb der Medizin und Anti-Doping-Status

Spironolacton wird auf der WADA-Verbotsliste 2026 namentlich in der Klasse S5, Diuretika und Maskierungsmittel, aufgeführt. Es ist im und außerhalb des Wettkampfs verboten und eine „spezifische Substanz“ (Specified Substance).

Bodybuilder haben Diuretika eingesetzt, um vor Wettkämpfen die Muskeldefinition zu verbessern, und Fallberichte beschreiben die Schäden. Ein 27-jähriger Profi-Bodybuilder, der Diuretika, Kaliumpräparate und eine Nahrungsrestriktion kombinierte, entwickelte eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie, EKG-Veränderungen und einen leichten Muskelzerfall (Sturmi and Rutecki, Phys Sportsmed 1995). Ein 31-jähriger Bodybuilder, der anabole Steroide, Amphetamine, eine Furosemid-Amilorid-Kombination und Kaliumpräparate einnahm, erlitt einen Herzinfarkt mit einem Kalium von 6,7 mmol/L und ventrikulärer Tachykardie (Appleby et al., Int J Cardiol 1994). In keinem der beiden Fälle ging es konkret um Spironolacton, doch auch Amilorid ist ein kaliumsparendes Diuretikum, und die Fachinformation warnt, dass die Kombination von Spironolacton mit Kaliumpräparaten „zu einer schweren Hyperkaliämie führen kann“.

Durch seine antiandrogene Wirkung wirkt es zudem dem Androgenrezeptor entgegen, also demselben Rezeptor, über den anabole Steroide wirken. Zum Vergleich siehe Bicalutamid, einen reinen Androgenrezeptor-Blocker, sowie die anderen Diuretika Furosemid und Hydrochlorothiazid, die kein Kalium sparen; die Aldactone-Fachinformation merkt an, dass Spironolacton nützlich sein kann, wenn andere Diuretika ein niedriges Kalium verursacht haben.

Das Wichtigste in Kürze

Ein Aldosteronblocker, der Kalium spart. Er lässt die Niere Natrium und Wasser verlieren, während Kalium zurückgehalten wird. Die Muttersubstanz hält etwa 1,4 h an, ihre aktiven Metaboliten haben jedoch Halbwertszeiten von 13,8–16,5 h.
Bei schwerer Herzinsuffizienz belegt. In RALES senkten 25 mg/Tag das Sterberisiko bei Patienten mit einer Ejektionsfraktion von 35 % oder weniger um 30 %. Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion verbesserte es den Hauptendpunkt nicht signifikant.
Hyperkaliämie ist die zentrale Gefahr. In Kombination mit ACE-Hemmern, Sartanen, NSAR, Kaliumpräparaten oder eingeschränkter Nierenfunktion kann es das Kalium auf lebensbedrohliche Werte treiben. Die Krankenhausaufnahmen wegen Hyperkaliämie stiegen in Ontario nach RALES um mehr als das Vierfache.
Es ist auch ein Antiandrogen. Es blockiert den Androgenrezeptor; darauf beruhen seine Anwendung bei Akne und Hirsutismus bei Frauen und seine Hauptnebenwirkung bei Männern, die Gynäkomastie (etwa 9 % in RALES).
Im Sport verboten. Die WADA führt es namentlich als verbotenes Diuretikum und Maskierungsmittel, jederzeit.

Quellen

Pfizer. Aldactone (spironolactone) tablets, prescribing information, NDA 012151. DailyMed; Drugs@FDA.
CMP Pharma. CaroSpir (spironolactone) oral suspension, prescribing information, NDA 209478. DailyMed.
National Center for Biotechnology Information. Spironolactone, PubChem CID 5833. PubChem.
Rifka SM, Pita JC, Vigersky RA, Wilson YA, Loriaux DL. Interaction of digitalis and spironolactone with human sex steroid receptors. J Clin Endocrinol Metab. 1978;46(2):338–344. PubMed.
Corvol P, Michaud A, Menard J, Freifeld M, Mahoudeau J. Antiandrogenic effect of spirolactones: mechanism of action. Endocrinology. 1975;97(1):52–58. PubMed.
Spironolactone and endocrine dysfunction. Ann Intern Med. 1976;85(5):630–636. PubMed.
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709–717. PubMed.
Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370(15):1383–1392. PubMed.
Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059–2068. PubMed.
Santer M, Lawrence M, Renz S, et al. Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris (SAFA) in England and Wales: pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial. BMJ. 2023;381:e074349. PubMed.
Brown J, Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson RG. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD000194. PubMed.
Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351(6):543–551. PubMed.
World Anti-Doping Agency. The 2026 Prohibited List. WADA-Verbotsliste 2026.
Sturmi JE, Rutecki GW. When competitive bodybuilders collapse. Phys Sportsmed. 1995;23(11):49–53. PubMed.
Appleby M, Fisher M, Martin M. Myocardial infarction, hyperkalaemia and ventricular tachycardia in a young male body-builder. Int J Cardiol. 1994;44(2):171–174. PubMed.

Spironolacton