La espironolactona es un fármaco oral que bloquea la hormona aldosterona. La aldosterona le indica al riñón que retenga sodio y agua y que excrete potasio, por lo que bloquearla hace que el riñón pierda sal y agua mientras retiene potasio. Por eso la espironolactona es un diurético «ahorrador de potasio». Pfizer la comercializa como Aldactone, aprobado por primera vez por la FDA (agencia estadounidense del medicamento) en 1960, y está ampliamente disponible como genérico.
Está aprobada para la insuficiencia cardíaca, la hipertensión, el edema por cirrosis o síndrome nefrótico y el hiperaldosteronismo primario. También bloquea el receptor de andrógenos, por lo que se usa fuera de indicación (off-label) para el acné y el exceso de vello en mujeres, y por lo que los hombres que la toman pueden presentar aumento de las mamas (ginecomastia). Su riesgo más importante es un nivel alto de potasio en sangre (hiperpotasemia), que puede causar arritmias cardíacas peligrosas.
Esta página resume lo que informan la ficha técnica de la FDA, los principales ensayos clínicos y las autoridades reguladoras. Es solo informativa y no constituye consejo médico.
| Propiedad | Detalle |
|---|---|
| Clase de fármaco | Antagonista del receptor de mineralocorticoides (aldosterona); diurético ahorrador de potasio |
| Marcas / aprobación | Aldactone (Pfizer), NDA 012151, aprobado el 21 de enero de 1960; CaroSpir suspensión oral, NDA 209478; genéricos |
| Vía | Oral (comprimidos; suspensión) |
| Concentraciones | Comprimidos de 25, 50 y 100 mg; suspensión de 25 mg/5 mL |
| Dosis de la ficha técnica | De 25–50 mg/día (insuficiencia cardíaca) hasta 100–400 mg/día (antes de la cirugía por hiperaldosteronismo primario) |
| Vida media (ficha técnica) | Fármaco original 1,4 h; metabolitos activos 13,8–16,5 h (canrenona 16,5 h) |
| Principal efecto fuera del objetivo | Se une al receptor de andrógenos (antiandrógeno) |
| Riesgo principal | Hiperpotasemia; la ginecomastia es la reacción adversa más frecuente |
| Situación en EE. UU. | Solo con receta |
| Situación ante la AMA | Prohibida en todo momento (S5, diuréticos y agentes enmascarantes) |
Qué es
La espironolactona es un esteroide sintético. Su nombre químico es 17-hydroxy-7α-mercapto-3-oxo-17α-pregn-4-ene-21-carboxylic acid γ-lactone acetate (ficha técnica de la FDA). Su fórmula es C₂₄H₃₂O₄S y su peso molecular es de 416,6 g/mol (PubChem). Es prácticamente insoluble en agua.
La ficha técnica describe así su mecanismo principal: la espironolactona y sus metabolitos activos compiten con la aldosterona por su receptor en el sitio de intercambio sodio-potasio de la parte distal del túbulo renal. El resultado es una mayor pérdida de sodio y agua por la orina mientras se conserva el potasio. Este único mecanismo explica tanto sus efectos diurético y antihipertensivo como su principal peligro, el potasio alto.
El efecto antiandrógeno
La espironolactona también se une al receptor de andrógenos, el receptor sobre el que actúan la testosterona y la dihidrotestosterona (DHT). En tejido de próstata y prepucio humanos, la espironolactona bloqueó de forma competitiva la unión de la DHT con una afinidad unas 10 veces menor que la de la propia DHT (Rifka et al., JCEM 1978). Los estudios en ratas encontraron lo mismo: la espironolactona fue unas 20 veces menos eficaz que la DHT para desplazarla del receptor y no inhibió la 5α-reductasa (Corvol et al., Endocrinology 1975).
Una conferencia clínica de 1976 revisó varios mecanismos que pueden combinarse para causar sus efectos secundarios de tipo estrogénico, como impotencia y ginecomastia en hombres e irregularidades menstruales en mujeres (Ann Intern Med 1976):
- bloqueo de los andrógenos en el tejido diana;
- efectos sobre la producción de esteroides en los testículos y las glándulas suprarrenales;
- aumento de las gonadotropinas (LH y FSH), demostrado en niños.
La ficha técnica actual confirma el efecto sobre el receptor de forma práctica: la espironolactona «se une al receptor de andrógenos y puede aumentar los niveles del antígeno prostático específico (PSA)» en hombres tratados con abiraterona por cáncer de próstata, por lo que no se recomienda usar ambas juntas.
Farmacocinética
La espironolactona en sí tiene una vida corta. La mayor parte de su efecto procede de metabolitos que duran mucho más. Según la ficha técnica de Aldactone:
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Tiempo hasta el pico, espironolactona | 2,6 h |
| Tiempo hasta el pico, canrenona | 4,3 h |
| Efecto de los alimentos | AUC (exposición total) aproximadamente un 95 % mayor con alimentos |
| Unión a proteínas | Más del 90 % (fármaco original y metabolitos) |
| Vida media, espironolactona | 1,4 h |
| Vida media, canrenona | 16,5 h |
| Vida media, 7-α-tiometil espirolactona (TMS) | 13,8 h |
| Vida media, 6-β-hidroxi-TMS (HTMS) | 15 h |
| Excreción | Principalmente por la orina y, en segundo lugar, por la bilis |
Como los alimentos casi duplican la absorción, la ficha técnica indica que puede tomarse con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera. En personas con cirrosis y ascitis, la vida media es más larga y el aclaramiento del fármaco y sus metabolitos está reducido.
La suspensión CaroSpir no es intercambiable con los comprimidos. Su ficha técnica indica que, a la misma dosis, produce concentraciones séricas un 15–37 % más altas que los comprimidos de Aldactone, y que no debe usarse para dosis superiores a 100 mg (ficha técnica de CaroSpir).
Uso médico aprobado
La ficha técnica de Aldactone enumera cuatro indicaciones y sus dosis iniciales:
| Indicación | Dosificación según la ficha técnica |
|---|---|
| Insuficiencia cardíaca (clase III–IV de la NYHA, fracción de eyección reducida), para aumentar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones | 25 mg una vez al día si el potasio es ≤5,0 mEq/L y la TFGe es superior a 50 mL/min/1,73 m²; puede aumentarse a 50 mg/día; 25 mg en días alternos si la TFGe es de 30–50 mL/min/1,73 m² o si aparece hiperpotasemia |
| Hipertensión, como tratamiento complementario | 25–100 mg/día, en una sola toma o divididos; ajustar a intervalos de 2 semanas; las dosis superiores a 100 mg/día generalmente no aportan beneficio adicional |
| Edema por cirrosis o síndrome nefrótico | Normalmente 100 mg/día (rango de 25–200 mg); en la cirrosis, iniciar en el hospital y ajustar lentamente |
| Hiperaldosteronismo primario | 100–400 mg/día antes de la cirugía; la dosis eficaz más baja para uso prolongado cuando la cirugía no es adecuada |
El acné y el hirsutismo (exceso de vello corporal y facial en mujeres) no son usos aprobados en la ficha técnica de la FDA. La evidencia de los ensayos sobre ellos se resume más abajo.
Qué muestra la investigación
Insuficiencia cardíaca grave (RALES)
RALES fue el ensayo que convirtió la espironolactona en un fármaco estándar para la insuficiencia cardíaca. Asignó de forma aleatoria a 1663 pacientes con insuficiencia cardíaca grave y una fracción de eyección del 35 % o menos, tratados con un inhibidor de la ECA y un diurético de asa, a espironolactona 25 mg/día o placebo (Pitt et al., NEJM 1999). Se detuvo antes de tiempo, tras una media de 24 meses, por un beneficio claro. La dosis media al final del estudio fue de 26 mg/día.
| Resultado | Espironolactona | Placebo | Riesgo relativo (IC del 95 %) |
|---|---|---|---|
| Muerte por cualquier causa | 35 % (284 de 822) | 46 % (386 de 841) | 0,70 (0,60–0,82) |
| Hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca | — | — | 0,65 (0,54–0,77) |
| Ginecomastia o dolor mamario en hombres | 10 % | 1 % | p menor de 0,001 |
La menor tasa de mortalidad se debió a menos muertes por insuficiencia cardíaca progresiva y menos muertes súbitas de origen cardíaco.
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (TOPCAT)
TOPCAT evaluó la espironolactona en dosis de 15–45 mg/día en 3445 pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección del 45 % o más, con un seguimiento medio de 3,3 años (Pitt et al., NEJM 2014):
| Resultado | Espironolactona | Placebo | Hazard ratio (IC del 95 %) |
|---|---|---|---|
| Criterio principal combinado (muerte cardiovascular, parada cardíaca abortada, hospitalización por insuficiencia cardíaca) | 18,6 % | 20,4 % | 0,89 (0,77–1,04), no significativo |
| Hospitalización por insuficiencia cardíaca | 12,0 % | 14,2 % | 0,83 (0,69–0,99) |
| Hiperpotasemia | 18,7 % | 9,1 % | — |
El resultado principal fue negativo. La hiperpotasemia aproximadamente se duplicó, aunque con un seguimiento frecuente no hubo diferencias en los eventos adversos graves ni en la necesidad de diálisis.
Hipertensión resistente (PATHWAY-2)
PATHWAY-2 incluyó a 335 personas cuya presión arterial seguía alta pese a tomar tres fármacos a dosis máximas (Williams et al., Lancet 2015). En un diseño cruzado doble ciego, cada persona pasó por 12 semanas de cada uno de estos tratamientos: espironolactona 25–50 mg, bisoprolol 5–10 mg, doxazosina 4–8 mg y placebo, añadidos a sus fármacos habituales.
| Comparación | Diferencia en la presión arterial sistólica medida en casa (IC del 95 %) |
|---|---|
| Espironolactona frente a placebo | −8,70 mm Hg (−9,72 a −7,69) |
| Espironolactona frente a doxazosina | −4,03 mm Hg (−5,04 a −3,02) |
| Espironolactona frente a bisoprolol | −4,48 mm Hg (−5,50 a −3,46) |
La espironolactona fue el fármaco complementario más eficaz. El potasio sérico superó los 6,0 mmol/L en una ocasión en 6 de 285 pacientes tratados con espironolactona.
Acné en mujeres (SAFA)
El ensayo SAFA asignó de forma aleatoria a 410 mujeres de 18 años o más con acné facial persistente a espironolactona (50 mg/día durante 6 semanas y luego 100 mg/día hasta la semana 24) o placebo (Santer et al., BMJ 2023):
| Resultado | Espironolactona | Placebo | Efecto (IC del 95 %) |
|---|---|---|---|
| Puntuación de síntomas de calidad de vida relacionada con el acné, semana 12 (principal) | 19,2 | 17,8 | +1,27 (0,07–2,46) |
| Puntuación de síntomas de calidad de vida relacionada con el acné, semana 24 | 21,2 | 17,4 | +3,45 (2,16–4,75) |
| Mejoría referida por las participantes, semana 24 | 82 % | 63 % | OR 2,72 (1,50–4,93) |
| Éxito del tratamiento según el investigador, semana 12 | 19 % | 6 % | OR 5,18 (2,18–12,28) |
| Cefalea | 20 % | 12 % | p = 0,02 |
El beneficio fue pequeño a las 12 semanas y mayor a las 24 semanas. No se notificaron reacciones adversas graves. Los investigadores concluyeron que es una alternativa útil a los antibióticos orales para las mujeres con acné.
Hirsutismo
Una revisión Cochrane de 2009 encontró 9 ensayos aleatorizados pequeños, la mayoría sobre hirsutismo (Brown et al., Cochrane 2009). En los dos ensayos que compararon 100 mg/día con placebo, las mujeres tuvieron más probabilidades de referir una mejoría subjetiva del crecimiento del vello (OR 7,18; IC del 95 %: 1,96–26,28). Los revisores concluyeron que hay cierta evidencia de que reduce el hirsutismo, pero que los estudios en este campo son escasos y pequeños. En aquel momento no encontraron evidencia de beneficio para el acné; SAFA se publicó después.
Efectos secundarios y riesgos
La ficha técnica actual de Aldactone no incluye ninguna advertencia en recuadro (boxed warning). Sus advertencias son la hiperpotasemia, la presión arterial baja y el empeoramiento de la función renal, los cambios electrolíticos y metabólicos, y la ginecomastia.
Hiperpotasemia
La espironolactona eleva el potasio por su propio mecanismo de acción. El riesgo es mayor con insuficiencia renal, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio y fármacos que también elevan el potasio. La ficha técnica menciona:
- inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina;
- AINE (antiinflamatorios no esteroideos);
- heparina y heparina de bajo peso molecular;
- trimetoprima.
La ficha técnica aconseja controlar el potasio en la semana siguiente al inicio o a un cambio de dosis y periódicamente después.
Lo que ocurre sin esa precaución se vio en Ontario tras la publicación de RALES (Juurlink et al., NEJM 2004). Entre pacientes mayores con insuficiencia cardíaca tratados con inhibidores de la ECA:
| Medida | 1994 | 2001 |
|---|---|---|
| Recetas de espironolactona por 1000 pacientes | 34 | 149 (finales de 2001) |
| Hospitalizaciones por hiperpotasemia por 1000 pacientes | 2,4 | 11,0 |
| Muertes relacionadas con hiperpotasemia por 1000 pacientes | 0,3 | 2,0 |
Los autores estimaron 560 ingresos adicionales por hiperpotasemia y 73 muertes hospitalarias adicionales solo en 2001, sin una disminución equivalente de los reingresos por insuficiencia cardíaca ni de la mortalidad global. En cambio, RALES había excluido a los pacientes con creatinina superior a 2,5 mg/dL o potasio superior a 5,0 mEq/L y controlaba los análisis cada 4 semanas durante las primeras 12 semanas (según la ficha técnica).
Ginecomastia y efectos secundarios sexuales
La ginecomastia es la reacción adversa más frecuente según la ficha técnica. En RALES, con una dosis media de 26 mg/día, alrededor del 9 % de los hombres la presentó, según la ficha técnica. El riesgo aumenta con la dosis, su aparición va de 1–2 meses a más de un año, y suele ser reversible. La ficha técnica también menciona disminución de la libido, disfunción eréctil, dolor en las mamas y los pezones, y menstruaciones irregulares o ausentes.
Otros efectos electrolíticos, renales y metabólicos
Además del potasio alto, la ficha técnica menciona sodio bajo, magnesio bajo, calcio bajo, alcalosis hipoclorémica, glucosa alta en sangre y ácido úrico elevado (rara vez gota). Una pérdida excesiva de líquido puede causar deshidratación, presión arterial baja y empeoramiento de la función renal, sobre todo con inhibidores de la ECA, ARA II o fármacos nefrotóxicos. En la cirrosis con ascitis, los cambios bruscos de líquidos y electrolitos pueden desencadenar encefalopatía hepática y coma, por lo que la ficha técnica indica iniciar el tratamiento en el hospital.
Entre las reacciones raras en notificaciones poscomercialización figuran recuentos bajos de glóbulos blancos y plaquetas, reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, DRESS) y muy pocos casos de daño hepático, incluida una muerte.
Otras interacciones
- Litio: menor aclaramiento del litio y riesgo de toxicidad por litio.
- AINE y ácido acetilsalicílico: pueden atenuar los efectos diurético y antihipertensivo.
- Digoxina: la espironolactona interfiere con algunos análisis de digoxina en sangre.
- Colestiramina: se ha notificado acidosis metabólica hiperpotasémica.
- Abiraterona: puede elevar el PSA; no se recomienda la combinación.
- Mitotano: reduce los niveles de mitotano; evitar su uso conjunto.
Quién no debe usarla
La ficha técnica contraindica la espironolactona en personas con:
- hiperpotasemia;
- enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal);
- uso simultáneo de eplerenona, otro bloqueador de la aldosterona.
En el embarazo, la ficha técnica aconseja evitarla porque, en ratas, las dosis altas feminizaron a los fetos machos. Los datos en humanos procedentes de informes de casos no han mostrado relación con malformaciones congénitas graves. En estudios de 18 y 24 meses en ratas, aumentó los tumores benignos y algunos malignos de hígado, tiroides y testículos a dosis altas; se trata de datos en animales.
Uso fuera de la medicina y situación antidopaje
La espironolactona figura por su nombre en la clase S5, diuréticos y agentes enmascarantes, de la Lista de Prohibiciones 2026 de la AMA. Está prohibida tanto en competición como fuera de ella y es una «sustancia específica» (Specified Substance).
Los culturistas han usado diuréticos para intentar aumentar la definición muscular antes de las competiciones, y los informes de casos describen el daño. Un culturista profesional de 27 años que combinó diuréticos, suplementos de potasio y restricción dietética presentó una hiperpotasemia potencialmente mortal, alteraciones en el ECG y una destrucción muscular leve (Sturmi and Rutecki, Phys Sportsmed 1995). Un culturista de 31 años que tomaba esteroides anabólicos, anfetaminas, una combinación de furosemida y amilorida y suplementos de potasio sufrió un infarto de miocardio con un potasio de 6,7 mmol/L y taquicardia ventricular (Appleby et al., Int J Cardiol 1994). Ninguno de los dos casos involucró específicamente a la espironolactona, pero la amilorida también es un diurético ahorrador de potasio, y la ficha técnica advierte que combinar la espironolactona con suplementos de potasio «puede provocar una hiperpotasemia grave».
Su acción antiandrógena también significa que actúa en contra del receptor de andrógenos, el mismo receptor sobre el que actúan los esteroides anabólicos. Para comparar, consulta la bicalutamida, un bloqueador específico del receptor de andrógenos, y los otros diuréticos, la furosemida y la hidroclorotiazida, que no ahorran potasio; la ficha técnica de Aldactone señala que la espironolactona puede ser útil cuando otros diuréticos han causado potasio bajo.
Puntos clave
- Un bloqueador de la aldosterona que ahorra potasio. Hace que el riñón pierda sodio y agua mientras conserva el potasio. El fármaco original dura unas 1,4 h, pero sus metabolitos activos tienen vidas medias de 13,8–16,5 h.
- Eficacia demostrada en la insuficiencia cardíaca grave. En RALES, 25 mg/día redujeron el riesgo de muerte en un 30 % en pacientes con una fracción de eyección del 35 % o menos. No mejoró significativamente el resultado principal en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
- La hiperpotasemia es el peligro clave. Combinada con inhibidores de la ECA, ARA II, AINE, suplementos de potasio o insuficiencia renal, puede llevar el potasio a niveles potencialmente mortales. Las hospitalizaciones por hiperpotasemia se multiplicaron por más de cuatro en Ontario después de RALES.
- También es un antiandrógeno. Bloquea el receptor de andrógenos, lo que explica su uso para el acné y el hirsutismo en mujeres y su principal efecto secundario en hombres, la ginecomastia (alrededor del 9 % en RALES).
- Prohibida en el deporte. La AMA la incluye por su nombre como diurético y agente enmascarante prohibido, en todo momento.
Fuentes
- Pfizer. Aldactone (spironolactone) tablets, prescribing information, NDA 012151. DailyMed; Drugs@FDA.
- CMP Pharma. CaroSpir (spironolactone) oral suspension, prescribing information, NDA 209478. DailyMed.
- National Center for Biotechnology Information. Spironolactone, PubChem CID 5833. PubChem.
- Rifka SM, Pita JC, Vigersky RA, Wilson YA, Loriaux DL. Interaction of digitalis and spironolactone with human sex steroid receptors. J Clin Endocrinol Metab. 1978;46(2):338–344. PubMed.
- Corvol P, Michaud A, Menard J, Freifeld M, Mahoudeau J. Antiandrogenic effect of spirolactones: mechanism of action. Endocrinology. 1975;97(1):52–58. PubMed.
- Spironolactone and endocrine dysfunction. Ann Intern Med. 1976;85(5):630–636. PubMed.
- Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709–717. PubMed.
- Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370(15):1383–1392. PubMed.
- Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059–2068. PubMed.
- Santer M, Lawrence M, Renz S, et al. Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris (SAFA) in England and Wales: pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial. BMJ. 2023;381:e074349. PubMed.
- Brown J, Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson RG. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD000194. PubMed.
- Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351(6):543–551. PubMed.
- World Anti-Doping Agency. The 2026 Prohibited List. Lista de Prohibiciones 2026 de la AMA.
- Sturmi JE, Rutecki GW. When competitive bodybuilders collapse. Phys Sportsmed. 1995;23(11):49–53. PubMed.
- Appleby M, Fisher M, Martin M. Myocardial infarction, hyperkalaemia and ventricular tachycardia in a young male body-builder. Int J Cardiol. 1994;44(2):171–174. PubMed.